[2024년 12월 1일부터 인공눈물 처방 정책 변경] 인공눈물 급여 처방

 

 

 

 

 

 

 

인공눈물 급여 처방 정책

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1일 최대 6관까지 급여인정
단순수술 후, 콘택즈렌즈 사용은 급여 제한
중증 안과계 질환 환자에 한해 인공눈물 급여 적용 예외 유지
오남용 방지 목적, 인공눈물 비용 환자 부담 증가 

 

 

2024년 12월 1일부터 인공눈물 처방에 대해 건강보험 급여기준이 변경되었다. 일회용 인공눈물, 특히 한 번 뜯어 사용하는 인공눈물(일회용 점안제)의 건강보험 급여 혜택이 크게 축소될 전망이다.주요 변경 사항은 다음과 같다.

 

 

복건복지부의 재평가 결과 단순한 수술 후, 콘택즈렌즈 착용과 같은 경우에는 건강보험 급여 처방을 받기가 어려워질 것으로 보인다. 보건복지부와 건강보험심사평가원은 11월19일 '요양급여의 적용 기준 및 방법에 대한 세부 사항 일부 개정 고시안'을 행정예고했다.

 

• 고시안에는 인공눈물의 한 종류인 '히알루론산나트륨' 점안제가 지난해부터 재평가 대상에 포함하여 건강보험 급여 적정성을 평가되었다.
• 복지부는 히알루론산을 포함한 일회용 인공눈물 전반에 대한 건강보험 급여 기준을 설정할 필요성을 밝혔다.
• 국내외 허가 사항, 의학 교과서, 임상 연구 문헌과 재평가 심의 결과와 청구 경향 등을 종합적으로 검토해 급여 기준을 설정했다고 설명했다. 이번 결정은 인공눈물 사용의 효용성과 오남용 방지를 동시에 고려한 결과로 인부 외인성 질환에 대한 급여 적용을 제한하는 방식으로 이뤄졌다.

 

불필요한 의료 비용 줄이기

• 히알루론산나트륨, 카르복시메틸셀룰로오스나트륨, 폴리소르베이트80, 디쿠아포솔나트륨, 레바미피드, 사이클로스포린 등 일회용 점안제에 대해서 정부는 우선 하루 최대 6관까지만 건강보험 급여를 인정하기로 결정했다.
• 일회용 점안제의 과도한 사용을 방지하고, 불필요한 의료 비용을 줄이기 위한 조치로 해석된다

 

예외적 급여 축소 조치

• 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군 & 스티븐스 존스 증후군, 이식편대숙주병으로 인한 건성안증후군 같은 중증 안과계 질환 환자에 대해서는 기존과 마찬가지로 일회용 인공눈물을 용량 제한 없이 건강보험 급여 적용받을 수 있도록 예외 규정을 두었다.
• 중증 환자들의 경우 인공눈물 사용이 필수적이라는 판단에 따른 조치이다. 해당 질환 환자들에게는 여전히 필수적인 의료 혜택을 유지하기 위해서인 급여 축소조치에서의 예외이다.

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급여 적용 대상 질환

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인공눈물 처방 급여가 적용되는 질환은 크게 내인성 질환과 외인성 질환으로 나뉜다.

 

• 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군 & 스티븐스 존스 증후군, 건성안증후군 & 안구건조증 같은 내인성질환에 의한 각결막상피장애
• 수술 후, 약제성, 외상, 콘텍트렌즈 착용 같은 외인성 질환 이후 지속되는 내인성 각결막상피장애

 

 

일일 처방량 제한

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• 일회용 인공눈물의 경우, 하루 최대 6관까지 건강보험 급여가 인정된다.
• 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군, 이식편대숙주병으로 인한 건성안증후군 등 중증질환의 경우에는 이러한 용량 제한 없이 급여가 적용된다.

 

LIST

 

 

동일기전 약제의 중복 처방 제한

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안구건조증 치료를 위한 인공눈물은 동일한 작용 기전을 가진 약제 중 한 종류만 건강보험 급여가 인정된다. 이 기준을 초과하여 중복 처방할 경우, 추가되는 약제의 비용은 전액 환자가 부담해야 한다.

 

 

 

인공눈물 종류

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일회용 인공누액제의 기전별 약제는 다음과 같다.

 

• 눈물대치제 : 히알루론산 나트륨, 카르복시메틸셀룰로오스, 폴리소르베이트80
• 분비촉진제 : 디쿠아포솔, 레바미피드
• 면역조절제 : 사이클로스포린

 

Q&A

 

안구건조증으로 인한 인공눈물 처방에 급여 적용이 가능한가?

 

• 안구건조증 & 건성안증후군으로 인한 인공눈물 처방은 급여 적용이 가능한다. 다만, 하루 최대 6관까지 건강보험 급여가 인정되며, 동일한 작용 기전을 가진 약제 중 한 종류만 급여가 인정된다.

 

최대 처방받을 수 있는 인공눈물 용량이 얼마인가?

 

• 안구건조증 & 건성안증후군으로 인한 인공눈물 처방은 하루 최대 6관까지 급여가 인정되며, 그 이상을 처방받을 시 추가적인 약제비는 환자가 부담해야 한다.
• 환자 방문당 1회 처방량, 환자당 연간 총 처방량에는 제한 없으며, 처방전 기재 시 일 투여량은 하루 6관이내로 기재되어야 한다.
• 단, 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군, 이식편대숙주병으로 인한 건성안증후군 등 중증 질환의 경우에는 용량 제한 없이 급여가 적용된다.

 

일회용 점안제의 오남용 줄여, 적절한 자원을 제공하기 위한 목적 

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대다수의 상급종합병원들이 이번 정책,
의료자원의 효율적 활용을 도모할 것으로 기대

 

정부입장에서는 이러한 변화가 의료 생태게에 긍정적인 영향을 미칠 수 있도록 지속적으로 모니터링하고 필요시 추가 조치를 취할 예정

 

• 건강보험심사평가원 관계자 역시 "일회용 점안제 사용 환자의 99% 이상이 하루 6관 이내의 사용 범위에 해당하며, 극소수 환자의 과용 사례가 확인되어 급여 기준을 조정하게 되었다"라고 밝혔다. 또한 이번 급여 기준 조정은 대한안과학회와 대한안과의사회 등 전문가 자문회의를 거쳐 마련된 것이라고 한다.
• 이번 결정은 일회용 인공눈물의 건강보험 급여 혜택을 받기 위한 요건을 강화하는 것으로, 환자와 의료계 모두에 일정한 영향을 미칠 것으로 예상이 되고 있다.
• 급여 기준이 축소되면서 외인성 원인으로 인공눈물을 사용한느 환자들의 경제적 부담은 증가할 수 있지만, 이를 통해 불필요한 의료 자원의 사용을 줄이고 보다 필요한 환자에게 집중할 수 있는 체계를 마련할 수 있기를 바라면서 시행이 되었다.