당뇨환자의 약물요법, 치료방법, 치료관련주의사항, 치료합병증및부작용,치료후

 

 

 

 

 

 

 

 

 

당뇨환자의 약물요법

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일반적인 식사요법이나 운동요법으로 혈당이 잘 조절되지 않을 때 약물요법을 시작합니다. 혈당 조절 정도에 따라 경구 혈당강하제(먹는 약)만 복용할 수도 있고, 먹는 약과 주사약(인슐린,GLP-1 작용제)를 함께 사용할 수도 있으며 주사제만 단독 사용할 수도 있습니다. 약물요법을 시작하더라도 반드시 식사요법과 운동요법을 병행해야 한다.

 

 

치료의 적응증

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당뇨병 환자는 미세혈관 또는 대혈관합병증 위험을 낮추기 위해 적극적으로 혈당을 조절해야 합니다. 그러나 대부분의 당뇨병 환자는 생활습관 개선만으로 당화혈색소 목표치 도달과 유지가 어렵기 때문에 경구 혈당 강하제를 비롯한 약물 치료가 필요합니다. 일반적으로 처음 당뇨병을 진단받으면 우선 적극적인 생활습관 개선을 통해 혈당을 낮추는 노력을 해보고, 이것만으로 당화혈색소 목표인 6.5% 미만에 도달하지 못한 경우에 약물 치료를 시작합니다. 하지만 당뇨병 진단 시 당화혈색소가 7.5% 이상으로 높다면 생활습관 개선과 동시에 2가지의 경구 혈당 강하제 병용 치료를 바로 시작하는 것이 바람직합니다. 혈당 조절 목표는 환자 상태나 목표 의식을 고려해 개별화하며, 저혈당, 체중증가, 사망 등 부작용 발생위험을 고려해 약물 치료를 조정해야 합니다.

 

 

치료방법

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1. 약제선택

• 경구용 혈당 강하제는 환자의 연령이나 체중, 동반 질환, 건강 위험요소 등을 고려해 선택합니다.
• 2형당뇨병 환자에서 경구용 혈당 강하제를 쓸 때는 메트포르민(metformin) 단독 요법을 우선 고려합니다. 그러나 환자 상태에 따라 처음부터 메트포르민 외 다른 약제를 선택할 수 있고, 진단 당시 혈당이 높다면(당화혈색소 7.5% 이상) 당뇨병 치료제를 2가지 이상 병합해 치료를 시작할 수 있습니다.
• 단독요법으로 혈당 조절 목표에 도달하지 못할 경우 작용기전이 다른 약제를 병합하는데, 이때는 환자의 기저 질환(관상동맥 심혈관질환, 심부전, 만성 신질환), 약제의 특성(혈당을 낮추는 정도, 체중에 미치는 영향, 저혈당 위험), 가격 등을 고려해 적절한 약제를 추가합니다.

 

2. 경구 혈당 강하제의 종류 및 작용

• 경구 혈당 강하제는 작용기전에 따라 메트포르민, DPP-4 억제제, SGLT2 억제제, 티아졸리딘디온, 설폰요소제(메글리티나아드계 포함), 알파글루코시다제 억제제 등으로 분류한다. 약제마다 혈당 강하 기전과 장단점, 부작용, 금기, 가격이 다르므로 환자의 특성에 따라 약제를 선택합니다.

 

1) 메트포르민(Metformin)

• 메트포르민은 간에서 포도당 합성을 억제하고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 늘려 혈당을 낮춥니다. 메트포르민은 인슐린 분비를 촉진하지 않기 때문에 단독 사용 시 저혈당과 체중 증가를 일으키지 않습니다. 또한 항염 작용과 고지혈증 개선 효과가 있습니다. 따라서 비만이나 대사 증후군이 동반된 당뇨병 환자에게 유용합니다.
• 메트포르민의 가장 흔한 부작용은 복부 팽만, 오심, 설사 등 위장관 증상으로 이를 줄이기 위해 식사 때 복용하기도 한다. 위장관 부작용은 복용량을 줄이면 대개 경감된다. 메트포르민을 사용할 때 가장 주의할 점은 젖산증(lactic acidosis) 입니다. 발생률은 연간 10만명당 3명 정도로 매우 낮지만, 치사율이 30%를 넘기 때문에 주의해야 한다. 대부분 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용시에는 거의 나타나지 않는다.
• 가장 중요한금기는 신기능 저하입니다. 혈중 크레아티닌 농도가 1.5mg/dL 이상일 경우 다른 약제를 사용하는 것이 좋습니다. 또한 중증 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우시에는 사용을 피해야 합니다. 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사 등 영상의학검사를 위해 정맥내 조영제를 사용해야 할 때는 복을을 일시적으로 중단해야 한다.

2) DPP-4 억제제 (Dipeptidyl peptidaes-4) 

• DPP-4(dipeptidyl peptidaes-4) 억제제는 혈당 조절에 필요한 여러 기전에 작용해 혈당을 낮추며 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약물입니다. 이 약물은 우리 몸에서 분비되는 인크레틴 호르몬의 분해를 억제해 인슐린 분비를 증가시키고, 식후 글루카곤 분비를 억제해 혈당을 낮춥니다. 약제에 따라 용량 조정이 필요하지만 저혈당 발생 위험이 낮고, 신장 기능이 저하된 경우에도 비교적 안전해 널리 사용됩니다. 주로 메트포르민과 함께 사용하며, 식후 혈당이 높은 경우에 특히 효과적입니다.

3) SGLT2 억제제 (Sodium-glucose cotransporter-2) 

• SGLT2(sodium-glucose cotransporter-2) 억제제는 신장 근위세뇨관에서 포도당 재흡수를 억제해 소변으로 포도당을 배출시킴으로써 혈당을 낮춘다. 포도당의 배출로 인해 체중이 줄고 삼투성이뇨작용에 의해 혈압을 낮추는효과도 있다. 최근 임상연구에서 동맥경화성 심장질환이 있는 환자나 단백뇨가 있는 당뇨병 환자에서 SGLT2 억제제는 질환의 진행을 예방함이 입증되었다. 따라서 이런 환자는 SGLT2 억제제를 우선적으로 고려한다. 그러나 SGLT2 억제제는 요로감염이나 케톤산증, 탈수 등의 위험이 있어 주의해야 합니다. 신장 기능이 낮다면 새로 시작하지는 않으나 사용중이던 약물은 투석 및 이식 전까지 유지할 것을 권고한다.

 

4) 티아졸리딘디온 (Thiazolidinedione) 

• 티아졸리딘디온(thiazolidinedione) 계통 약물은 메트포르민과 마찬가지로 말초조직에서 인슐린 저항성을 개선합니다. 특히 잉여 열량을 지방세포에 적절히 저장하므로 지방간 개선 효과가 있습니다. 저혈당 위험은 적으나, 체중이 늘거나 부종이 생길 수 있어 심장 문제로 호흡곤란이 있거나 활동성 간질환이 있으면 쓸 수 없다. 또한 골밀도를 감소시키므로 골다공증 환자는 주의해야 한다. 사용 중 주기적으로 간기능을 측정해 간 효소 수치가 정상치의 2.5배 이상으로 상승하면 사용을 중단해야 한다. 최대 효과는 약물 복용 후 두세 달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 한다.

5) 설폰요소제 (Sulfonylurea)

• 설폰요소제(sulfonylurea)는 베타세포의 인슐린 분비를 직접 자극하는 약제입니다. 혈당을 낮추는 효과는 강하지만 저혈당 위험이 있다. 혈중에는 인슐린이 부족하지만, 췌장 세포의 인슐린 분비 기능이 충분히 남아 있는 경우에 효과적입니다. 따라서 비교적 새롭게 진단받은 2형당뇨병에 효과적이고 당뇨병을 앓은 기간이 길어지면 효과가 점차 줄어든다.
• 설폰요소제를 사용할 때 주의해야 할 부작용은 저혈당으로, 신장기능이나 간기능이 저하된 경우 저혈당 위험이 높아진다. 저혈당을 피하려면 가능한 저용량으로 시작하고 단계적으로 증량하며, 식사를 거르지 않아야 한다. 또한 설폰요소제는 복용 후 체중이 다소 늘 수 있으므로 체중 관리를 더욱 철저히 해야 한다.
• 메글리티나이드(meglitinide) 계열 약물은 설폰요소제와 마찬가지로 인슐린 분비를 증가시키지만 작용시간이 짧아 공복 시 저혈당 위험이 비교적 낮습니다. 따라서 신장 기능 저하가 심하지 않은 경우, 식이 섭취량이 일정하지 않아 저혈당이 우려되는 경우에도 비교적 안전하게 사용할 수 있다.

6) 알파클루코시다제 억제제 (Alphaglucosidase) 

• 알파클루코시다제(alphaglucosidase) 억제제는 소장에서 이당류 분해 효소를 억제해 포도당 흡수를 지연시켜 식후 고혈당을 감소시킨다. 따라서 식후 혈당이 조절되지 않는 환자에게 유용하고, 체중을 증가시키지 않고, 일부 연구에서는 혈중 중성지방을 낮추는 효과도 보고되었다. 경구 투여 후 소장에서 국소적으로 작용하며 극히 소량만이 흡수되므로 약물에 의한 전신 작용은 거의 없다.
• 가장 흔한 부작용은 복통, 설사, 복부에 가스가 차는 느낌, 방귀 등 위장관 증상이다. 부작용은 용량에 비례하므로 처음에는 소량으로 시작해 서서히 증량한다. 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하므로 최대 용량을 사용할 때는 주기적으로 간기능 검사를 받아야 한다.

 

3. 주사제의 종류 및 작용

 

1)  글루카곤유사펩티드-1 수용체 작용제 (Glucacon-like peptide-1, GLP-1)

• 글루카곤유사펩티드-1(glucacon-like peptide-1, GLP-1) 수용체 작용제는 DPP-4 억제제와 마찬가지로 인크레틴 약물의 일종입니다. 그러나 DPP-4 억제제에 비해 훨씬 높은 인크레틴 효과를 보여 혈당 조절 효과가 크고, DPP-4 억제제에는 없는 식욕억제 효과, 체중감소 효과가 있습니다. 이약제는 동맹경화성 심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방효과가 있으므로 이 질환의 발생 위험도가 높은 환자에게 우선적으로 사용을 고려한다.
• GLP-1 수용체 작용제는 주사제로서, 인슐린 주사와 마찬가지로 피하 지방에 환자 스스로 투여합니다. 약제에 따라 매일 투여하거나 주1회 투여하는데 가장 흔한 부작용은 구역과 구토, 소화불량 등 위장관 부작용입니다.

2) 인슐린 주사

• 인슐린 주사요법은 인슐린 생성 능력이 결핍된 1형당뇨병 환자에게 필수적인 치료입니다. 1형당뇨병 환자에게는 다회 인슐린 주사요법(하루 3회 이상 식사시 인슐린 및 하루 1-2회 기저 인슐린)이나 인슐린 펌프 치료를 추천한다.
• 2형당뇨병에서 경구용 혈당강하제를 단독 혹은 병합 투여해도 목표 혈당치에 도달하지 못한 경우 인슐린을 투여할 수 있습니다. 이때는 경구용 혈당강하제를 지속하면서 지속성 인슐린이나 인슐린 유사체를 하루에 한 번 투여하면 혈당 조절에 좋은 효과가 있습니다. 인슐린은 신장기능이나 간기능이 안 좋아도 안전하게 사용할 수 있다. 또한 2형당뇨병 진단 초기에 고혈당이 심한 경우에도 사용할 수 있습니다. 진단 초기 고혈당에 해결하기 위해 사용한 인슐린은 대개 혈당이 호전되면 중단할 수 있습니다.
• 인슐린이나 인슐린 유사체는 작용 시간에 따라 초속효형, 속효형, 중간형, 지속형으로 나눕니다.
• 초속효형 및 속효형은 식후 혈당 상승을 억제하기 위해 주로 식전 혹은 식사 직후에 투여하며, 중간형과 지속형은 하루 중 일정한 인슐린 농도를 유지하기 위해 사용합니다. 속효형과 지속형을 일정한 비율로 혼합한 제품도 있습니다.
• 인슐린 사용법에는 하루 한번 지속형이나 혼합형, 중간형, 인슐린을 투여, 하루 2회 혼합형 인슐린을 투여, 지속형과 속효형 인슐린을 식사 때와 자기 전 등 여러차례 투여하는 등 다양한방법이 있으며 환자의 상태에 따라 선택한다.

 

🔶 인슐린의 종류와 작용 🔶

 

대한당뇨병학회 2023 진료지침

 

인슐린의 중요한 부작용은 저혈당이다. 또한 동일한 부위에 계속 주사하면 국소적으로 지방비대가 발생하기도 한다. 지방비대는 쉽게 생기며, 미용적으로 안 좋을 뿐 아니라 인슐린 흡수를 방해해 혈당조절이 잘 되지 않으므로 주의해야 합니다. 또한 인슐린을 사용하면 체중이 늘 수 있으므로 식사요법 및 운동을 통해 체중 조절에 노력해야 한다.

 

 

 

치료 관련 주의사항

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• 약물요법 및 식사요법은 규칙적인 습관이 중요합니다. 

식습관이 불규칙하면 혈당 조절이 어렵고, 약물에 따라 저혈당 등의 부작용이 증가합니다.

• 규칙적으로 혈당을 측정 기록하면 약효를 확인할 수 있습니다.

올바른 혈당 측정 및 기록은 혈당 조절 여부와 조절이 안 되는 원인을 파악하고, 의사가 적절한 약물과 용량을 선택할 때 중요한 자료가 됩니다.

• 약 복용을 잊은 경우 생각난 즉시 복용합니다.

단, 다음 복용시간 얼마 남지 않았다면 빠뜨린 약은 생략하고 다음 복용분을 시간에 맞춰 드시면 됩니다. (한번에 2회분 복용 절대금지) 식후 혈당 조절 약물은 저혈당을 예방하기 위해 규칙적인 식사와 병행하는 것이 좋다.

• 이상반응(부작용)은 의사나 약사와 상의해야 합니다.

약물 복용 초기 또는 지속적으로 복용하는 중에 이상반응(부작용) 나타난 경우, 스스로 판단해 복용을 중단하지 마시고 의료진과 상의한다.

 

 

 

치료 관련 합병증 및 부작용

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• 저혈당은 흔히 인슐린 혹은 경구용 혈당강하제를 투여한 후 혈당이 에너지 대사의 필요량 이하로 저하되어 나타나는 현상을 의미합니다.  이때 혈당치는 대개 45~50 mg/dL 이하이지만, 저혈당 증세가 나타나는 혈당치는 개인차가 크기 때문에 혈당치만으로 진단하지 않고 저혈당 증세의 발현과 당분 투여시 증상 소실 등을 종합적으로 판단합니다. 저혈당은 심한 경우 생명을 잃을 수도 있으므로 당뇨 치료를 받는 환자는 저혈당 증상을 잘 알고 올바른 조치를 취할 수 있어야 합니다.
• 저혈당이 생기면 땀이 나고, 손이 떨리며, 맥박이 빨라지고, 공복감을 느끼고 집중력이 저하되는 등의 증상이 발생된다. 저혈당은 음식을 거르거나, 너무 적게 먹었거나, 인슐린 투여량이 너무 많거나, 심한 운동을 했거나 술을 많이 마셨을 때 잘 나타난다. 저혈당 증세가 나타나면 사탕이나 주스, 요구르트, 꿀, 비스킷 등을 즉시 섭취하고 그 후 빵, 밥 등 탄수화물을 섭취합니다. 음식물이나 당분을 섭취하고 10~20분 후에 간이 혈당 검사를 실시해 혈당을 기록한 후 주치의와 상담해야 한다. 환자가 의식을 잃어 음식 섭취가 어려울 경우 즉시 응급실로 환자를 이송해 포도당액을 정맥 주사해야 합니다.

 

 

치료 후 관리

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초기 당뇨병 조절을 위해 식사, 운동 및 약물요법을 시작하면서 수치가 안정되더라도 지속적으로 관리해야 한다. 당뇨병은 계속 진행하는 질환으로, 한번 안정화되어도 관리하지 않으면 쉽게 악화되므로 조절이 잘 되는 상황을 유지하는 것이 가장 중요하다.