골다공증(Osteoporosis, M80~M82) 원인과 종류, 진단 및 검사, 치료

 

 

 

골다공증은 뼛 속에 구멍이 많이 생겨 뼈의 강도가 약해져 쉽게 부러지는 것을 말한다. 
골다공증의 원인은 폐경, 가족력, 칼슘의 흡수 장애, 비타민D결핍, 약물, 운동부족, 흡연, 과음 등이다.
골다공증과 골절을 예방하기 위해 칼슘과 비타민D섭취, 운동, 낙상예방, 금연, 절주를 실천한다.

 

골다공증(Osteoporosis, M80~M82)

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뼈는 성장이 멈춰 있는 조직이 아니라 평생 지속적으로 생성과 성장, 흡수의 과정을 반복하여 변하는 장기이다.
1년마다 10%의 뼈가 교체되고, 10년이 지나면 우리 몸의 뼈는 모두 새로운 뼈로 교체된다.
사춘기에 성인 골량(뼈의 양)의 90%가 형성되고, 35세부터 골량이 서서히 줄어든다.
여성의 경우 50세 전후에 폐경되면서 매우 빠른 속도로 골량이 줄어다가 폐경 후 3~5년 동안 골량의 소실이 가장 빠르게 일어난다.

 

 

'골다공'이란, 뼛속에 구멍이 많이 생긴다는 뜻이다. '골다공증'은 뼛 속에 구멍이 많이 생겨 뼈의 강도가 약해져 쉽게 부러지는 질환이다. 뼈의 강도는 뼈의 질과 양에 의해서 결정되고, 뼈의 질에 영향을 주는 요소로는 뼈의 구조, 미세손상, 교체 정도, 무기질 정도 등이 있다. 뼈의 양을 측정하는 골밀도를 이용하여 골다공증을 진단하고, 세계보건기구는 건강한 젊은 성인의 평균 골밀도 수치와의 차이를 기준으로 하는 T점수로 골다공증 진단 기준을 하고 있다. 

 

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골다공증(Osteoporosis, M80~M82) 원인

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1. 폐경 ; 여성 호르몬은 골밀도를 유지해주는 호르몬이다. 나이가 들어 폐경이 오면 여성호르몬이 감소할 경우 골다공증이 생길 수 있다.
2. 가족력 ; 최대 골량 형성은 유전적 요인과 환경적 요인에 의해 결정되지만, 유전적 영향이 약 50~90%로 더 크다, 가족 중에 골다공증이 있을 경우 골다공증이 발생할 확률이 높다.
3. 칼슘의 흡수 쟁애 ; 칼슘을 적게 먹거나 먹더라도 위를 잘라내는 수술, 장에 발생한 만성적인 염증질환 등으로 칼슘이 흡수가 제대로 안되면 골다공증이 생길 수 있다.
4. 비타민D 결핍 ; 비타민D는 장에서 칼슘의 흡수를 증가시키고, 신장에서 칼슘의 배출을 감소시켜 체내 칼슘을 유지한다. 또한 뼈 분해를 막아서 골다공증을 예방하는 효과가 있다. 비타민D의 섭취와 일광노출이 충분하지 않거나, 나이가 들어 피부, 간, 신장에서 만들어지는 활성 비타민D가 감소하면 결핍이 발생할 수 있다.
5. 약물 ; 스테로이드 계통의 약물, 과량의 갑상선 호르몬, 항경련제, 항암제 등의 약물은 골다공증을 일으킨다.
6. 운동부족 ; 체중을 싣는 운동, 점프, 깡충 뛰기 등이 뼈의 건강에 도움이 된다, 운동이 부족할 경우 골다공증이 발생할 수 있다. 
7. 흡연 ; 담배에서 생성되는 발암물질이 뼈의 양을 감소시키고, 조기 폐경과 여성 호르몬의 감소를 일으켜 골다공증을 발생시킬 수 있다.
8. 과음 ; 과다한 음주는 뼈의 형성을 줄이며 칼슘 흡수도 떨어뜨린다.

 

 

 

골다공증(Osteoporosis, M80~M82) 종류

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골다공증은 노화에 의한 자연적으로 발생하는 일차성 골다공증과 여러질환 및 약물 등으로 인해 발생하는 이차성 골다공증으로 분류할 수 있다.

 

일차성 골다공증

 

자연적인 노화와 연관되어 폐경 여성에서 발생되는 '폐경 후 골다공증'과 '노인성 골다공증'이 일차성 골다공증에 속한다.

우리몸의 뼈는 청소년기를 거쳐 초기 성년기까지 일생 중에서 뼈가 가장 튼튼해지면서 '최대골량'을 이루게 되고 최대 골량을 형성하는 가장 중요한 요소는 유전이다. 청손녀기 동안의 신체활동과 칼슘 섭취도 최대 골량 형성에 기여하게 된다. 또한, 성장 호르몬, 갑상선 호르몬, 성호르몬과 같은 호르몬의 영향도 받는다. 최대 골량에 이른 후에는 연령이 증가함에 따라  뼈의 양은 점차 줄어들게 된다. 폐경의 되면 5~10년 이내에 급격하게 뼈가 약해지게 되고 남성의 경우는 나이가 증가함에 따라 장에서 칼슘의 흡수가 적어지는 등의 원인으로 골다공증이 발생한다.

 

나이에 따른 뼈의 감소

• 제1형 ; 폐경기 여성의 50~75세 사이에서 발견되는 형, 특히 과도한 해면골의 손상, 척추 압박 골절 및 Colle골절이 흔히 발생한다. 척추 압박 골절이 심해지면서 척추후만증(kyphosis)이 나타난다.
• 제2형 ; 노인층 남성 및 70세이상의 여성에게 보여지는 형, 해면골 및 골피질(cortical bone)에서의 손실이 보여지면서, 대퇴골경 골절(femoral neck fracture), 근위팔뼈(proximal humerus) 및 골반(pelvis)의 골절이 나타난다.

 

이차성 골다공증

 

질병이나 약물에 의해 골다공증이 발생하는 경우를 말한다. 가장 흔한 원인은 남성에서 성호르몬의 결핍, 스테로이드 계통의 약물 투여, 과도한 음주 등이며, 폐경 전 여성에서 무월경, 스테로이드 계통의 약물 투여 등이다.

• 약물

✅ 스테로이드 계열의 약물

✅ 항경련제

✅ 과량의 갑상선 호르몬

✅ 항암제

 

• 내분비질환

당뇨병

✅ 부갑상선항진증(부갑상선 호르몬의 증가로 뼈의 파괴 증가)

✅ 쿠싱증후군(부신피질 호르몬이 증가하는 질병)

✅ 갑상선항진증(갑상선 호르몬 증가)

✅ 성호르몬의 결핍

 

• 소화기질환

✅ 위절제술

✅ 염증장질환

✅ 흡수장애

 

• 류마티스질환

✅ 류마티스 관절염

 

• 만성신부전
• 호흡기질환

✅ 만성폐쇄폐질환

 

• 악성종양
• 장기이식
• 유전질환
• 기타

✅ 장기간 활동 저하

✅ 고도한 음주, 흡연

 

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골다공증(Osteoporosis, M80~M82) 진단 및 검사

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골다공증의 진단에서는 골절 위험도를 동시에 평가해야 한다. 골밀도 검사는 가장 필수적이고 중요하지만, 이차성 골다공증의 가능성이 의심될 때는 이를 찾기 위한 검사도 필요한다. 뼈의 건강한 대사 상태를 간접적으로 평가할 수 있는 생화학적 골표지자를 측정함으로써 뼈의 교체율을 측정할 수 있다.

 

1. 골다공증 진료에 필요한 검사

• 골밀도 검사
• 골절 의심 부위의  X-선 검사
• 혈청 비타민D 농도 검사
• 생화학적 골표지자 검사
• 혈청 칼슘, 인, 알칼리성 인산분해효소 측정(칼슘 및 인 대사이상, 골연화증 감별)
• 혈액검사(간기능검사, 신장기능 검사 포함)
• 필요한 경우에 이차성 골다공증의 확인을 위한 검사(갑상선 호르몬, 부갑상선 호르몬, 성호르몬, 부산피질호르몬, 소변의 칼슘 배설량 등)

 

2. 골밀도 측정

세계보건기구의 정의에 근거하여 골밀도를 측정함으로 골다공증을 진단하게 된다. 임상에서 사용되는 골밀도 측정 방법으로는 이중에너지 X-선 흡수계측법(Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DXA)이 가장 많이 사용하고 있으며, 정량적 컴퓨터 단층 촬영법, 초음파 등의 여러방법으로 진단할 수 있다.

 

1) 이중에너지 X-선 흡수계측법(DXA)

 

몸의 중심을 이루는 뼈인 척추와 대퇴골을 측정하는 방법과 말단골인 상지, 하지를 측정하는 방법이 있다. 세계보건기구의 진단법은 척추와 대퇴골을 측정한 것을 기준으로 분류하였으며, 이 두 부위를 측정할 수 없는 경우에는 팔목 부위의 측정으로 진단한다.

 

2) 정량적 컴퓨터단층촬영법(QCT)

 

컴퓨터단층촬영법(Computed Tomography, CT)에 골밀도를 계산할 수 있는 컴퓨터 프로그램을 추가하여 사용한다. 척추, 대퇴골과 말단골을 측정할 수 있고 삼차원적으로 측정이 가능하고 뼈를 해부학적으로 분리하여 측정할 수 있다는 장점있고, 이중에너지 X-선 흡수계측법보다 방사선 노출량이 많다는 것이 단점이다.

 

3) 정량적 초음파 측정법

 

정량적 초음파 측정법은 팔꿈치뼈, 정강뼈, 무릎뼈와 같이 말단 부위를 측정하는데 이용된다. 뼈의 질을 반영하기 때문에 골절 예측에 도움이 되고 방사선에 노출되지 않는 점과 기계가 가벼워 쉽게 이동할 수 있다는 장점 때문에 골다공증을 미리 진단하고자 예방적인 측면에서 사용할 수 있지만, 정확도 면에서 검증이 되지 않아 치료 효과를 판정하는데는 사용하지 않는다.

 

 

3. 골밀도 검사에 의한 골다공증 진단

골밀도를 판정할 때 T-값과 Z-값을 주로 사용하고, T-값은 동일한 성별에서 젊은 성인 집단의 평균 골밀도와 비교하여 표준편차로 나타낸 값으로, 건강한 젊은 성인과의 차리를 의미한다. Z값은 같은 연령대의 성인들과의 골밀도 평균치와의 차이를 의마한다.

이차성 골다공증의 가능성은 Z-값이 -2.0 이하 '연령 기대치 이하(below the expected range for age)' 일 때이다. 

 

폐경 이후의 여성과 50세 이상의 남성은 T-값에 따라 골다공증을 진단하고 소아, 청소년, 폐경 전 여성과 50세 이전 남성은 Z-값을 사용한다. T-값이 -2.5이하 골다공증, -1.0 ~ 2.5 사이면 골감소증으로 판정한다. 다음은 세계보건기구가 제시한 골다공증의 진단기준표이다.

 

정상	Τ-값 ≥ -1.0
골감소증	-1.0 ＞ Τ-값 ＞ -2.5
골다공증	Τ-값 ≤ -2.5
심한 골다공증	T-값 ≤ -2.5 이면서 골절이 있는 경우

 

 

4. 골밀도 검사 대상

 

국제 골밀도 학회의 골밀도 측정의 적응증을 알아보려고 한다. 

• 6개월 이상 무월경인 폐경 전 여성
• 골다공증 위험 요인이 있는 폐경 이행기 여성
• 폐경 여성
• 골다공증 위험 요인이 있는 70세 미만 남성
• 70세 이상 남성
• 골다공증 골절의 과거력
• 영상의학적 검사에서 척추골절&골다공증이 의심될 때
• 이차성 골다공증이 의심될 때
• 골다공증 약물치료를 시작할 때
• 골다공증 치료를 받거나 중단한 모든 환자의 경과 추적

 

5. 생화학적 골표지자

 

뼈에는 뼈를 형성하는  조골세포와 뼈를 파괴하는 파골세포가 존재한다. 뼈의 양이 증가하고 감소하는 것은 뼈에 존재하는 두 세포의 기능에 의하여 좌우된다. 뼈를 파괴하는 세포의 기능이 뼈를 생성하는 세포의 기능보다 과도한 경우에는 뼈의 양이 감소하게 되고, 뼈를 만드는 세포의 기능이 떨어져서 뼈의 파괴를 충분히 보충할 수 없을 때도 뼈의 양이 감소한다.

 

골형성 표지자는 뼈를 형성하는 세포의 기능을 측정하는 것을 말하며, 골흡수 표지자는 뼈를 파괴하는 세포의 기능을 측정하는 것을 말한다. 생화학적 골표지자는 뼈의 질을 일부 반영하기 때문에 골밀도만으로 알 수 없는 뼈의 건강 상태를 대변하여 골절 위험을 예측하거나, 치료 약제를 사용한 후에 치료제에 대한 효과를 판정하는 데 이용하고 있다.

 

골표지자는 하루 주기의 리듬이 있으므로 검사대상물 채취 시간과 방법을 일정하게 해야 한다. 

혈액은 가능하면 공복 후 오전 8~11시 사이로 채취하여 측정하고, 소변의 경우는 아침 첫번째나 두번쨰 등으로 소변측정하고, 사용되는 골표지자는 아래와 같고, 현재 가장 많이 사용하는 골표지자는 P1NP(Procollagen type 1 N-terminal Propeptide)와 CTX(C-telopeptide of Type 1 collagen)이다.

 

✅ 골형성 표지자

• 뼈 특이 알칼리 인산분해효소(Bone-specific Alkaline Phosphatase, BSALP)
• 오스테오칼신
• P1CP(Procollagen type 1 C-terminal Propeptide)
• P1NP(Procollagen type 1 N-terminal Propeptide)

✅ 골흡수 표지자

• CTX(C-telopeptide of Type 1 collagen)
• NTX(N-telopeptide of Type 1 collagen)
• 데옥시피리디놀린

 

6. 골절 예측 프로그램

 

• Fracture Risk Assessment Tool(FRAX)
• 세계보건기구는 골절위험인자(골다공증 골절 위험군)를 이용하여 10년 골절 확률을 계산하는 프로그램을 개발하였고, 인터넷에서 환자의 향후 10년 내의 주요 골다공증 골절률과 대퇴골을 계산할 수 있다.

 

골다공증(Osteoporosis, M80~M82) 치료

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• 골다공증을 적절히 치료하지 않으면 작은 충격으로, 또는 충격이 없이도 골절이 발생할 수 있다. 주로 척추와 대퇴골의 뼈가 부러지게 되고 넘어질 때 땅에 팔을 짚으면서 손목의 뼈가 부러지는 경우도 많다.
• 뼈 조직은 끊임없이 생성되고 흡수되며 재형성되는 과정을 거친다. 노화, 폐경, 다른질환과 약물 등의 영향으로 소실되는 골의 양이 새로 생성된 골량보다 많아지면서 골량이 감소하여 골다공증이 발생하게 된다.

골다공증 초기는 척추뼈가 약해져서 척추가 뒤로 굽으면서 변형되거나 압박되어 신장이 줄어든다. 심한 경우 척추가 체중을 지탱하지 못해서 외상이 없더라도 척추의 앞부분이 일그러지게 된다. 

 

골다공증 약물치료의 대상

• 골다공증
• 대퇴골 & 척추골절
• 이전 골절력이 있는 골감소증
• 골절의 위험성이 증가한 이차성 원인을 가진 골감소증
• 10년 대퇴골 골절 위험률 3%이상 혹은 주요 골다공증 골절 위험률 20%이상인 골감소증

 

비스포스포네이트, 데노수맙을 장기간 투여하는 중에 발치, 임플란트 등의 치과 치료를 진행할 경우 턱뼈 괴사가 발생할 수 있다. 골다공증 약제 투여 중 치과 치료가 필요하다면, 반드시 골다공증 치료를 받고 있는 병원에 내원하여 턱뼈 괴사의 위험도 평가와 약제 중단 등에 대해 의사와 상의해야 한다.

 

1. 골흡수 억제제

 

1️⃣ 여성 호르몬

골다공증의 모든 골절 예방에 좋은 효과가 관찰되었다. 뼈 이외의 효과인 허혈성 심장질환과 유방암 위험에 미치는 부정적인 영향은 에스트로겐 단독 요법인지 예스트로겐과 프로게스테론 병합 요법인지에 따라 다르며, 폐경 시점 이후 언제 사용을 시작하였는지에 따라 결과가 다르게 나타날 수 있다.

 

전반적으로 초기 폐경 여성에서의 여성호르몬 치료는 실보다는 득이 클 것으로 평가되고 있다. 다만 60세이상의 여성에서는 단지 골다공증 예방과 치료만을 위하여 표준 용량의 여성호르몬 요법을 시작한다.

 

2️⃣ 선택적 에스트로겐 수용체 조절제

에스트로겐의 뼈에 대한 좋은 효과는 유지하면서 자궁과 유방에 대한 에스트로겐의 단점을 보완한 약제이다. 유방암의 발생을 감소시키는 것이 가장 큰 장점이지만, 여성 호르몬과 반대 작용으로 폐경 직후 여성에서는 안명홍조가 심해질 수 있다.

 

3️⃣ 비스포스포네이트

강력한 골흡수 억제제로서 현재 골다공증의 치료목적으로 가장 많이 처방되고 있다. 약제의 특성상 위장관을 통한 흡수율이 매우 낮아 투여량의 약1%만이 흡수되며, 음식이나 음료수와 같이 섭취할 경우 거의 흡수되지 않는다. 따라서 비스포스포네이트를 먹는 약으로 복용할 때는 공복에 복용하는 것을 원칙으로 한다. 위장장애나 약제 복용이 어려운 경우에는 주사제를 사용할 수 있다. 약제의 특성상 뼈에 올래 보존되기 때문에, 주1회, 1개월, 3개월, 1년 간격의 치료법으로 사용한다.

또한, 이상반으로는 경구제제일 때 위장장애가 나타나고, 주사제제는 초기에 발열, 근육통 등이 있으며, 장기간 사용시 턱뼈 괴사, 비전형적인 대퇴골 골절 등이 있다. 턱뼈 괴사의 발생빈도는 0.001~0.01%로 매우 낮지만, 발생한 때는 치료가 어렵기 때문에 치료 시작 전 주치의와 상의하는 것이 좋다.

 

4️⃣ 데노수맙(Denosumab)

뼈를 파괴하는 파골세포의 기능을 억제하여 골 강도를 증가시키는 효과를 나타낸다. 60mg을 6개월 간격으로 상지, 허벅지, 복부에 피하주사하게 된다. 뼈에 오래 보존되지 않기 때문에 약제를 중단하면 골밀도가 급격히 감소하므로 반드시 비스포스포네이트와 같은 골흡수 억제제로 변경 이후에 중단해야 한다. 

또한, 이상반응은 칼슘과 비타민 D가 적절히 보충되지 않거나, 신기능 저하가 있는 경우 저칼슘혈증 등이 있다. 장기간 사용시 비스포스포네이트와 마찬가지로 턱뼈괴사, 비전형 대퇴골절이 나타날 수 있다.

 

2. 골형성 촉진제

1️⃣ 부갑상선 호르몬 수용체 작용제

최초의 골형성 촉진제로 골흡수 억제제보다 우월한 골량 증가 효과가 있다. 주사제로 개발되어 피하 주사해야 한다는 것과 고가이다.

 

2️⃣ 로모소주맙(Romosozumab)

골형성을 촉진하고 일시적으로 골흡수를 억제하는 이중작용의 특성이 있는 골형성 촉진제이다. 매월 210mg을 12개월간 피하주사하게 되고, 12개월 후 골형성 효과가 사라지기 때문에 12개월 사용 후 골흡수 억제제와 같은 골다공증 치료제를 사용한다. 심혈관질환의 병력이 있는 환자에게는 신중하게 투여해야 한다.