대장암, 대장암종류, 대장암증상, 조기검진과 진단절차

 

 

대장암

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대장암이란 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말한다. 발생 위치에 따라 결장에 생기면 결장암, 직장에 생기면 직장암이라고 하고, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 한다.

 

2023년에 발표된 보건복지부 중앙암등록본부 12월 발자료에 의하면 2021년에 우리나라에서는 277,523건의 암이 새로 발생했는데, 그 중 대장암(C18~C20)은 남녀를 합쳐 32,751건으로 전체의 11.8%로 2위를 차지했다. 

남녀의 1.4:1로 남자에게 더 많이 발생했으며 발생건수는 남자가 19,142건으로 남성의 암 중 3위, 여자는 13,609건으로 여성의 암 중 3위였다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 26.3%로 가장 많았고, 70대가 22.3%, 50대가 19.6%의 순이였다.

 

대장의 기능

• 대장은 음식물의 분해는 하지 않는다. 수분을 흡수하고 음식물 찌꺼지로 분변을 형성해 저장했다가 내보내는 기능을 한다. 대장에는 700종 이상의 세균이 서식하면서 여러 물질을 만들어 내는데, 이에는 소량의 비타민이 포함된다. (비타민 B군, 비타민 K군 등)
• 또한 소장에서 소화되지 않은 다당류가 박테리아에 의해 지방산으로 바뀌어 대장에 흡수된다. 대장에서 나오는 가스는 소화되지 않은 다당류를 박테리아가 발효할 때 만들어진다.

 

대장의 위치

• 대장(큰창자)는 소장(작은창자)의 끝에서부터 항문까지 이어진 소화기관으로 길이가 약 150cm 정도이다. 대장은 맹장(막창자), 결장(잘록창자, 대장의 대부분), 직장(곧창자), 그리고 항문관으로 나뉜다.
• 결장(잘록창자, 대장의 대부분)은 다시 상행결장(오름잘록창자), 횡행결정(가로잘록창자), 하행결장(내림잘록창자), 에스상결장(구불잘록창자)으로 나뉜다. 소장의 마지막 부분인 회장(돌창자)의 말단과 대장의 초입인 맹장 사이에는 회맹판이라는 것이 있어서 대장의 내용물이 소장으로 역류하는 것을 막는다.
• 맹장 중앙부로부터 회맹 접합부 아래로는 충수라는 것이 7~8cm 가량 나와있다. 충양돌기, 막창자꼬리라고도 하는 이부위는 우리가 흔히 맹장염이라고 하는 막창자꼬리염이 발생하는 부위이다. 에스상결장에 이어지는 직장은 항문관으로 넘어가는 부위인 항문직장륜에서 끝나며, 길이는 13~15cm이다.
• 대장의 직경은 맹장 부분이 7.8~8.5cm로 가장 크고, 원위부(아렛부분)로 갈수록 점차 작아져서 에스상결장에서는 약 2.5cm가 되었다가 직장에서 4.5cm쯤으로 다시 커지고, 항문관에서는 도로 작아진다.
• 대장벽은 점막, 점막하조직, 근육층(윤상근과 종근 & 종주근), 장막의 네 층으로 되어 있다.

 

 

대장암의 종류

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1. 대장선암 (Colonic adenocarcinoma)

대장암의 대부분은 대장 점막 샘세포에서 발생하는 선암이다. 대장암은 종양 자체가 있는지 없는지 대장내시경을 통해 검사하기 쉽고, 검사했을 때 눈에 쉽게 들어오기때문에 전암병변인 대장 용종에도 적용하기 쉬운 특징이 있다.

 

• 대장의 저등급 관상 선종(tubular adenoma, low grade)
• 고등급 관상 선종(tubular adenoma, high grade)
• 선암(adenocarcinoma) 

초기에 APC라는 유전자 돌연변이가 있고, KRAS, p53돌연변이가 쌓여서 발생하는 기전이다. 이 때 APC돌연변이가 시작을 끊는 돌연변이인데, 원래부터 가지고 태어난 사람은 가족성 선종용종증(familiay adenomatous polyposis, FAP)이 되고 암 발생 위험이 크게 오른다.

다른 대표적인 기전은 무경성톱니상병변(sessile serrated lesion)에서 진행하는 기전으로 주로 우측대장에 더 잘 생긴다.

드물게 신경내분비 분화가 섞여서 나타나기도 하며, 이 때는 혼합형 신경내분비 비에서 신경내분비 신생물(Mixed neuroendocrine non-neuroendocrine neoplasm; MINEN)이라고 한다.

 

 

2. 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor)

신경내분비종양(유암종)이란 위장관과 췌장, 난소, 폐 등의 신경내분비세포에서 발생하여 서서히 자라는 종양인데, 충수(충양돌기)와 직장에 주로 생기며 대부분 증상이 없다. 이전에는 카시노이드(carcinoid)라고 불렀는데 현재는 신경내분비종양이다. 전이되거나 악성으로 유암종 증후군을 일으키는 경우는 극히 드물다. 등급에 따라서 저등급은 양성럼 행동하고, 중등, 고등급으로 갈수록 나쁘게 활동할 가능성이 높아진다. 분화가 나쁘고 유사분열이 많거나 하면 신경내분비암종(neuroendocrine carcinoma)라고 한다.

 

우리나라에서는 L-세포 타입 신경내분비종양이 많은데 작고 국한된 신경내분비종양은 대개 저등급이고, 크기도 작아서 내시경적으로 안전절제를 하기도 한다. 일단 대장에서 발생하는 암은 맞기 때문에 대장암으로 분류했다. 

다른 병의 결과가 아니라 그 자체로 생길 수 있다.

대장의 림프종은 전체 소화관의 악성 종양 중 약 1% 미만이며, 소화관 림프종 중에선은 10~20%를 차지한다. 대장이 시작되는 부분인 회맹부에서 잘 생기고 증상은 선암과 동일하며, 때때로 오른쪽 하복부에서 종괴(덩이)로 발견된다. 

 

3. 그 외에

평활근육종이있으며, 내장이나 혈관 따위의 벽을 이루는 평활근 즉, 민무늬근에 생기는 육종(비상피성 조직에서 유래하는 악성 종양)이다. 대장에도 카포시 육종이라는 매우 드문 악성 종양이 생기는 수가 있다. 이 육종은 헤르페스바이러스에 의해 발생하는 것이다. 피부에 가장 많이 나타나지만, 뇌를 제외한 모든 장기에 생길 수 있고 후천성면역결핍증( AIDS) 환자에게서 자주 발견된다. 대장이나 직장에서 붉은 반점이나 결절, 또는 용종의 형태로 보인다.

 

 

 

대장암 증상

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대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없다. 증상이 나타날 때는 이미 상당히 진행되었을 경우가 많다. 

암의 증상은 종양의 발생 위치와 종류에 따라 다르게 나타난다. 복부 우측의 맹장과 상행결장에 종양이 생기면 폭이 넓고 대변이 아직 묽은 상태인 부위이기 때문에 장폐색을 일으키는 일이 별로 없다. 대신 이곳의 병변은 흔히 만성적인 출혈과 그에 따른 빈혈을 유발한다. 반면 좌측 결장(하행결장과 에스상결장)에 생기는 병변은 흔히 장폐색 증상을 일으키고 대부분의 환자들은 배변 습관에 변화가 생겼다고 한다.

 

• 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화
• 설사, 변비 또는 배변 후 후중기(변이 남은 듯 무지근한 느낌)
• 혈변(선홍색,검붉은색), 끈적한 점액변
• 가늘어진 변
• 복부 불편감(복통, 복부팽만)
• 체중이나 근력의 감소
• 피로감
• 식욕부진, 소화불량, 오심과 구토
• 복부에서 종물 즉 덩어리 같은 것이 만져짐

종양에 위치에 따른 증상이다.

 

대장암 종양 위치에 따른 증상

우측 대장암	좌측 대장암	직장암
설사 소화불량 복부팽만 복통 빈혈에 의한 제반 증상 체중감소 근력감소 덩어리가 만져짐	배변 습관 변화 변비 혈변 & 점액변 장폐색	변비 혹은 설사 혈변 배변 후 변이 남은 느낌 배변 시 통증

 

 

 

 

대장암의 조기검진

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대장암은 초기에 발견하여 치료할 수 있고 검진을 통해 선종 단계에서 용종을 발견하여 대장내시경으로 제거하면 대장암 발생 자체를 예방할 수 있다. 그러므로 대장내시경 검사를 통한 검진이 중요하다. 증상이 없는 저위험군인 경우, 45세 이후부터 매년 5~10년마다 대장내시경 검사를 받는 것이 좋다. 궤양성 대장염, 크론병, 포이츠-예거 증후군, 가족성 선종성 용종증 등이 있는 경우와 가족 중 연소기 용종, 대장암 혹은 용종, 가족성 선종성 용종증, 유전성 비용종증 대장암이 있는 경우 고위험군에 속하며, 이 경우는 전문의와 상담 후 검사 방법과 검사 간격을 결정하여 정기적인 검사를 받는 것이 필요하다. 

 

대장암(결장암&직장암) 암 검진 프로그램

• 검진대상; 50세 이상 남녀
• 검진주기; 1년
• 검진방법 ; 분변잠혈반응검사 (= 대변검사) 로 이상 소견이 있으면 대장내시경검사, 대장이중조영검사
• 검사절차

대장암검사절차

 

대장암의 검진 권고사항

• 검진대상 ; 50세 이상 남녀
• 검진주기 ; 5~10년
• 검진방법 ; 대장내시경검사 ( 대장내시경검사를 시행하지 못할 경우에는 대장이중조영검사 & 에스상결장경검사 )

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또한, 고위험군은 전문가와 상의하는게 좋다.

 

대장암 발생 고위험군의 검진 권고사항

가족력	부모ㆍ형제 중 암환자가 있으며 발생 연령이 55세 이하인 경우, 혹은 부모ㆍ형제 중 2 명 이상이 암일 경우 (연령 불문)		40세1)	5년	대장내시경
	부모ㆍ형제 중 암환자가 있으며 발생 연령이 55 세 이상인 경우		50세2)	5년
용종 (폴립)	증식성 용종		평균위험군에 준함
	선종성용종	1cm 미만	절제 후 3년		대장내시경
		1cm 이상 또는 다발성	절제 후 1년
염증성 장질환	좌측 대장에 국한		발병 후 15년 부터	1~2년	대장내시경
	대장 전체에 병변		발병 후 15년 부터	1~2년
유전성 암	가족성 용종증의 가족력		12세	1~2년	에스결장경
	유전성 비용종증 대장암의 가족력		21~40세	2년

 

※ 유전성 암인 경우에는 검진 시작 시에 유전자검사를 고려하도록 한다.

※ 유전성 비용종증 대장암의 가족력이 있는 경우는 가족 내 최연소 암환자의 발병 연령보다 10년 이르게 검진을 시작한다.

 

 

 

대장암의 진단방법

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일부 대장암은 40세 이후에 매년 1회의 직장수지검사만으로도 진단이 가능하다. 이 외에 대장이중조영, 에스상결장경, 대장내시경 등을 이용한 검사가 있는데, 이중 대장 전체의 관찰이 가능하고 조직검사까지 동시에 할 수 있는 대장내시경이 가장 효과적이고 정확한 검사 방법으로 추천되고 있다.

 

대장암 진단검사 종류

• 직장수지검사

직장수지검사는 의사가 윤활제를 바른 장갑을 끼고 직장에 손가락을 삽입하여 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 것이다.

 

• 암태아성 항원검사

암태아성 항원(CEA, carcinoembryonic antigen)은 태아시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질이다. 정상적으로 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단된다. 그러므로 성인에게서 신생아보다도 높은 CEA 수치가 나온다면 대장암이나 다른 암이 있을지 모른다는 것을 의미한다. 그러나 CEA수치는 간경변증을 비롯한 간질환이나 알콜성 췌장염 환자, 그리고 흡연자에게서도 증가할 수 있다. 따라서 이 검사는 수술 전에 암의 진행단계를 판단할 때, 치료의 효과를 알아보려 할 때, 또는 암의 재발을 확인할 때 보조적인 방법으로 쓰이는 검사방법이다.

 

• 분변잠혈반응검사

잠혈이란 ; 오줌, 대변에 화학 검사로 확인이 가능할 정도로 적은 양의 혈액(잠재혈액)이 섞여 나오는 일, 혈액이다. 대변을 이용하는 잠혈반응검사(잠혈검사)는 위장관 출혈 여부를 알아보거나 대장암을 조기에 진단하는데 사용하는 검사방법이다. 비교적 적은 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 정확도가 떨어져서 위음성도, 위양성도가 높다.

위양성이란 ; 본래 음성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 양성으로 나온 것이다.

위음성이란 ; 본래 양성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 음성으로 나온 것이다.

 

• 대장내시경검사

대장내시경검사는 특수한 카메라인 내시경을 항문으로 삽입하여 대장 내부를 직접 들여다보는 방법이다. 요즘 사용하는 내시경은 유연한 튜브의 끝에 광섬유로 연결된 카메라가 달려 있다. 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰하고 조직 상태를 파악할 수 있으므로 대장 질환의 가장 정확한 진단법이다. 내시경검사와 동시에 조직검사(생검)을 하는 것도 가능하다. 짧은 시간만 작용하는 일종의 수면제를 정맥에 주사한 뒤 수면내시경(의식하 진정 내시경검사)을 시행하면 불편함 없이 검사를 받을 수 있다. 환자는 검사 전날 저녁 식사를 죽 등으로 가볍게 하고 하제를보용하여 대장 안에 남아 있는 분변을 모두 제거해야 한다.

대장내시경검사의 장점은 대장용종의 발견에 매우 민감하여, 발견된 용종을 즉시 제거할 수 있다는 점이다. 단점은 검사 전 대장정결이 필요하고 수면내시경이 아닐 경우 환자가 불편해 할 수 있으며, 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행 할 수 없다는 것이다.

 

대장암의 대장내시경

 

• 대장이중조영검사

대장이중조영검사에서는 먼저 항문으로 작은 튜브를 삽입하고 그것을 통해 조영제인 바륨(barium)이라는 조영제(엑스선 영상이 뚜렷이 나오도록 하는 물질)와 공기를 대장에 넣으면서, 환자로 하여금 좌우로 돌아눕게 하여 바룸이 대장 점막에 고루 퍼지도록 하고 공기로 대장 내강을 확장시킨 후 엑스선 투시 장치로 영상을 얻어 검사한다. 검사 전날 저녁에는 죽 등으로 가볍게 식사한 후 처방 받은 하제를 복용하여 대장 안의 분변을 모두 제거해야 한다.

단점은 대장 안에 분변이 남아 있을 경우 용종과 구별하기 어렵고, 용종 가운데 아주 작은 것은 발견이 안될 수도 있다는 점이다. 또한 용종을 제거할 필요가 있거나 암이 의심되는 경우에는 확진을 위해 조직검사가 가능한 대장내시경검사를 추가로 받아야 한다.

 

• 전산화단층촬영(CT)

전산화단층촬영(CT, computed tomography)은 대장암 자체의 진단 외에도 종양의 확산을 평가하는데 유용한 방사선 검사법이다. 특히 종양이 장의 벽을 넘어 주변 조직이나 다른 장기를 침범했을 가능성이 있을 때 진단에 큰 도움이 되며, 간이나 폐, 림프절 등으로 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 검사방법이다.

보통의 전산화단층촬영에서는 전날 특별한 처치를 할 필요가 없으며, 검사 당일에 8시간쯤 금식만 하면 된다.

촬영시 환자아게 정맥주사로 조영제를 주입하는데, 신장(콩팥)의 기능이 떨어져 있는 환자, 당뇨약 중에 메트포민을 복용하고 있는 환자, 이전에 조영제에 대한 알레르기 반응, 즉 심한 구토나 피부나 점막이 빨갛게 부어오른 발적, 두드러기, 가려움증, 목이 붓고 쉬는 듯한 증상을 보인 적이 있는 환자는 사전에 담당의사와 상의해야 한다.

 

간으로 전이된 직장암

 

 

• 전산화단층촬영 가상내시경검사

전산화단층촬영 가상내시경검사는 전산화단층촬영 대장조영술이라고도 불리며 최근 도입되어 관심을 모으고 있는 진단 방법이다. 항문을 통해 작은 튜브를 넣고 공기 또는 이산화탄소만을 주입하여 대장을 부풀린 뒤 나선식 전산화단층촬영기를 이용하여 얇은 절편(1~3mm 간격)의 연속적 단면 영상을 얻고 컴퓨터 소프트웨어를 이용하여 이를 3차원의 다평면 영상으로 재구성하면 마치 내시경으로 보는 듯이 대장 내부를 검사할 수 있다. 

3차원의 가상내시경 영상으로 대장암과 대장용종을 발견하는 진단방법이다. 검사를 받으려면 전날 저녁에 죽 등으로 가볍게 식사를 한 후 처방 받은 하제를 복용하여 대장 내부에 남은 분변을 없애야 한다.

 

대장내시경에 비해 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적으며, 5mm 이상 크기의 용종 발견율이 대장내시경과 비슷할 정도로 섬세하다는 것이 장점이다. 또한 대장내시경과 달리, 병변이 장의 내강을 폐쇄했다고 해도 그 너머까지 모두 검사할 수 있고 대장 바깥 복강 내의 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등 다른 장기들까지 볼 수 있다.

단점은 대장내시경에 비해 5mm이하 용종과 대장 내강으로 돌출되지 않고 납작한 용종의 발견율이 낮고, 장내에 남아 있는 분변과 용종의 감별이 어려운 경우가 가끔 있다는 점, 환자가 엑스선(방사선)을 쐬어야 한다는 점이고 용종이 발견되어도 즉시 제거할 수 없다.

 

• 자기공명영상(MRI)

대장암 자체의 진단에는 자기공명영상(MRI. magnetic resonance imaging)이 비용문제나 검사 과정등 다른 검사에 비해 몇가지 단점이 더 있기 때문에 그다지 적합하지 않다. 그러나 2cm정도의 작은 암세포도 찾을만큼 영상이 정밀하고, 종양이 악성인지, 다른 기관으로 전이가 되었는지를 파악하는 데는 전산화단층촬영(CT)보다 정확해서, 추가로 혹은 간 내의 전이암 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용하는 검사방법이다. 또한 전산화단층촬영(CT)보다 연부조직 간의 구분이 명확하기 때문에 직장암 진단 후 암의 주변 파급 범위를 파악하는데 유리해서, 치료방침 결정을 위해 병기를 파악할 때 시행하는 검사로 점점 더 많이 이용되고 있다.

※ 연부조직(soft tissue)이란 ; 신체를 결합하고 지지하는 조직들 중에서 연골과 뼈, 혈액, 조혈조직을 제외한 나머지 근육, 인대, 지방, 혈관, 신경, 힘줄, 섬유조직 등을 총칭하는 말

 

자기공명영상검사(MRI)는 전산화단층촬영(CT)과는 다른 조영제를 주사하므로 전산화단층촬영(CT)용 조영제에 알레르기 반응을 보이는 환자에게도 시행할 수 있다. 단점은 전산화단층촬영(CT)검사나 직장 초음파검사에 비해 비용이 많이 들고, 검사 시간도 30분 내외로 전산화단층촬영(CT)에 비해 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 있어야 하므로 폐쇄공포증이 있는 경우에는 검사를 받기가 어렵다.

 

• 복부 초음파검사와 직장 초음파검사

복부 초음파검사는 소장과 대장의 이상을 판단케 해주는 정보가 제한적이어서 대장암 진단의 민감도가 매우 낮다. 암의 진단 자체보다는 주로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는데에 전산화단층촬영(CT)과 상호 보완하면서 사용되는 검사이다. 특히 간 전이를 발견하는데 유용한 검사방법이다.

초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장 초음파검사는 직장암을 비교적 쉽게 찾아내며, 자기공명영상과 비슷한 정확성으로 암의 침범 깊이를 파악하고 주변의 커진 림프절을 발견할 수 있는 검사방법이다. 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 증상 판정을 위해 수술 전에 시행하는 검사방법이다.

 

• 양전자방출단층촬영(PET) 및 양전자단층촬영&전산화단층촬영복합영상(PET&CT) 검사

양전자방출단층촬영(PET)은 일반적으로 암세포가 정상 세포에 비해 대사 활동이 빠른 점을 이용하는 검사방법이다. 포도당에 양전자 방출체(방사선 동위원소)를 표지 물질로 부착시켜 주사한 후 이 물질에서 방출되는 감마선을 통해 암세포를 발견한다. 그러나 여기서 얻어지는 영상은 해부학적인 정보가 뚜렷하지 못해서 때로는 암이 아닌 염증 등의 병변도 양성으로 보인다는 단점이 있다. 그리하여 양전자방출단층촬영(PET)검사와 함께 전산화단층촬영(CT)도 시행하여 두 검사의 결과를 하나의 영상으로 조합함으로써 양전자방출단층촬영(PET)만 했을 때의 단점을 극복한 양전자단층촬영&전산화단층촬영복합영상(PET&CT)검사가 개발되었다.

 

양전자방출단층촬영(PET)검사는 다른 검사에 우선하거나 단독으로 시행하는 일은 드물고, 수술 전 전산화단층촬영(CT)검사에서 간 전이 등이 의심될 때 자기공명영상과 함께 전이 사실을 확인하거나 전이암의 개수를 정확하게 파악하는데 사용하는 검사법이다. 또한 수술 후의 추적 전산화단층촬영(CT)검사에서 재발이나 전이가 의심되는 경우에 추가로 많이 하는 검사방법이다. 

 

다양한 방식의 진단방법이 있으나 제일 확실한 것은 대장내시경을 통한 생검(조직검사)이다. 대장암은 대장내시경을 통해 직접 보았을 때 암 인지 아닌지 알 수 있는 경우가 많아서 대장내시경만 꾸준히 받아도 조기 발견에 큰 도움이 된다.

용종 중에서도 암으로 변이하는 선종의 경우 80%정도는 5년에서 10년 정도의 장기간에 걸쳐서 암으로 변이하기 때문에 내시경만 몇 년에 한 번씩 받아도 조기에 제거할 확률이 커지기 때문에 50세이상부터는 적어도 3년에 한번 이상은 대장내시경 검사를 받아야 조기진단이 가능한 확률이 높아진다. 

 

 

대장암 진단절차

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대장암의 진단은 대장내시경으로 최초로 발견되는 경우가 많다.

내시경상 육안으로 종양이 확인될 경우 즉시 조직을 체취하고 조직검사를 하여 암인지 여부를 확인 한다. 조직검사 결과 암으로 확진이 될 경우 암진단은 확정이 된다.

암으로 확진이 된 이후 일반적으로 혈액검사를 통해 암태아성항원(CEA)검사 및 전반적인 환자의 건강상태를 체크하고 CT촬영을 1차적으로 한다.

CT촬영의 목적은 주로 전이여부를 확인하기 위한 것이다. CT소견상 다른 장기에 전이가 확인되면 곧바로 병기가 4기로 진단이 된다. 다만 CT촬영만으로는 그 이외의 정확한 진단하기는 어렵기 때문에 CT촬영 후 2기 및 3기 등의 추정에 불과하다. PET-CT는 CT촬영으로 이상여부가 확인 되었으나, 보다 정확한 진단이 필요할 경우에 촬영을 하게 된다. 이후 수술로 대장암 부위가 절제가 되면 해당 조직에 면밀하게 조직검사를 실시하여 정확한 진단을 하게 된다.