간암(Liver cancer,c22,c78.7)원인, 분류 및 증상, 진단 및 검진, 치료법

 

 

 

 

 

간암(Liver cancer,c22,c78.7)

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간암

 

모든 장기에는 암, 다시말해 악성 종양이 생길 수 있으며, 그 악성종양이 간에 생기면 간암이라고 한다. 간은 장으로부터 혈류가 모이는 부위이므로 위와 장 등 다른 기관에서 생긴 암들이 간으로 전이되는 경우가 많다. 일반적으로 간암이라고 하하면 성인의 원발성간암 중 발생 빈도가 가장 높은 간세포암종을 의미한다. 

 

• 종양이란 ; 신체 세포가 스스로의 분열과 성장&사멸을 조절하는 기능에 어떤 이유로든 고장이 생겨서 과다하게 증식한 덩어리를 말한다. 종양은 양성종양(benign tumor)과 악성종양(malignant tumor)로 나뉜다. 양성은 상대적으로 성장 속도가 느리고 전이 (종양세포가 다른 부위로 옮겨 가는 것)를 하지 않는데 악성은 성장이 빠르고 주위 조직과 다른 신체부위로 퍼져 나가 생명까지 위협하는 수가 많다. 

 

간암(Liver cancer,c22,c78.7)원인

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• 간암은 간에서 발생하는 암으로 흔히 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)를 말하는데 대한민국 성인 사망률 1~2위를 놓고 위암, 폐ㅇ마과 다투는 3대 암 중 하나인 간암은 한국인의 암 중에서 3~5번째로 흔하며, 원발성간암이 전체 간암의 90%정도를 차지한다. 
• 간 자체가 혹사당하기 위해 설계된 장기라서 침묵의 장기라고 불릴 정도로 둔감하다. 간이 망가져도 증상이 거의 또는 전혀 없어서 본인이 잘 알지 못하는 탓에 간암도 마찬가지로 치명적인 상태까지 진행되도록 별 자각증상이 없는 경우가 많다. 아프다, 뭔가 이상하다는 것을 느끼고 병원에 가면 이미 늦었다거나, 그래서 붙은 별명이 간은 말 없는 살인자일 정도이다. 40~60대에 호발하며, 남자가 여자보다 4배 정도 더 많이 발생한다.
• 국내에서 상당 비율로 B형 간염과 관련있는 암이다. 또한, 우리나라는 B형간염 의무접종을 실시하고 있으며, 주삿바늘 재사용에 대한 엄한 처벌 등으로 80년대 이후 꾸준히 간염, 간암 등 발병률이 낮아지고 있는 추세이다.

 

원인 및 위험인자

 

 

• 기저 간질환이 있는 경우 간암이 발생하기 쉬우며, 간경변이 있으면 간암의 위험인자가 된다. 간암 환자의 75~80%에서 간경변이 있으며, 간경변 환자의 10~30%가 간암이 발생한다.
• 간흡충 역시 간암의 원인이 된다. 주로는 담관암을 일으키는 편이지만 간암도 일으킨다. 주로 민물고기의 생식을 통해 전파되므로 민물고기를 날것으로 자주먹는 사람은 간흡충의 치료제인 디스토시드를 정기적으로 복용하는 것이 좋다.
• 간암에는 술이 주요 위험인자이다. 대한민국 사회생활 특성상 회식에서 술 강요 때문에 무리하게 술을 마실 수 밖에 없는데, 과음을 하는 사람은 마시지 않는 사람에 비해 간암 위험도가 6배 높다. 장기간 과음을 하면 지방간 > 간경변 > 간염 > 간암으로 이어질 위험이 높다. 우리나라 간암의 10~20%가 알코올성 간질환에서 발생하며, B형간염,C형간염 같은 기타간질환들도 간암과 밀접히 관련되어 있다. 
• 담배 역시 폐암 뿐만아니라 간암의 발병률도 높이므로 흡연자는 간암 위험도가 60% 정도 높다. 

 

 

간암(Liver cancer,c22,c78.7)분류 및 증상

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간암은 분류된 조직학적 아형이 생각보다 다양하다. 하지만 실제 임상에 적용되기 여려울 수 부분은 진단의 상당부분이 영상을 기반으로 하여 이뤄지기 때문에 대부분아형은 수술 후에 결정되곤 한다. 

 

간암 분류

 

1. 조기 간암 (Early HCC, eHCC)

암 전체가 고분화(Well-differentiated)로 이루어져 있는 경우를 말한다. 반댓말은 진행 간암 (progressed HCC, pHCC) 고분화란 조직이 암은 맞는데 정상 간과 매우 흡사한 형태를 띈다는 것이다. 고분화 부분의 존재는 폐암에서의 lepidic pattern과 같이 전이된 종양이 아닌 원발성 종양이라는 근거가 되기도 하고, 절제만 잘 된다면 경과가 좋아 전이나 재발을 잘 안 할 가능성이 높다. 다만 흔히 진단되는 경우 중 상당수는 B형간염 등 기저 간질환이 있어서 발생한 경우인데, 이 경우 절제를 했다 하더라도 남은 간에 기저 간질환이 있기 때문에 엄밀한 의미에서 재발은 아니지만 새로 암이 생길 가능성은 있다. 또는 진행 간암으로 수술하는데 옆에 이상한 게 있어서 같이 잘랐더니 조기 간암이었다든가. 조기 간암을 판정하는 데 있어서 크기는 중요하지 않다. 또한 드물긴 하지만 조기간암이라고 할지라도 세포학적 이형성(Cytologic atypia)이 매우 심한 경우는 진행 간암과 유사한 행동양상을 보일 수도 있다.

2. 소형 간암 (Small HCC)

암의 크기가 경우에 따라 1.5cm기준을 쓰는 경우도 있고, 2cm미만인 경우를 말한다. 사실 이 분류가 생긴 이유는 조직학적인 특징이라기보다는 예전에 CT 또는 MRI 해상도 상 이 크기보다 작은 암은 놓치는 경우가 있어서 만들어진 분류다. 다만 요즘은 영상의학 기술이 발달해서 이보다 훨씬 작은 것도 잘 찾는다. 물론 큰 간암보다야 작은 게 경과가 좋겠지만, 소형이면서 중등도 분화 이상을 보이는 진행간암일 수도 있다.

 

3. 조직학적 특징에 의한 분류

통상적 저-중등도 분화를 보이는 간암은 섬유주형(trabecular) 배열을 보이는 특징이 있으나, 마치 선암처럼 내강을 형성하는 pseudoglandular/acinar 패턴을 보이거나, 배열 없이 가득 찬 compact 형태 등을 보일 수 있다. 경과가 나쁜 아형 중 Macrotrabecular-massive(MTM) 타입이 있는데, 통상 저분화의 섬유주에 비해 매우 두꺼운 형태를 보인다.

4. 세포 특징에 의한 분류

일반적인 저-중등도 분화를보이는 간암은 간세포형(Hepatic type)의 세포를 보이지만 일부 투명세포(Clear cell) 특징을 보이는 아형도 있다. 이론적으로는 외부에서 발생한 전이암 중 콩팥기원의 투명세포암(Clear cell RCC)나 난소기원의 투명세포암(Clear cell ovarian carcinoma) 등 투명세포암으로 보일수 있는 전이암을 감별해야 하나, 보통 일반 HE section 상으로도 구분이 잘 되는 편이다. 간세포형 세포들과 섞여나오는 편이기도 하다.

5. 지방 함유량에 의한 분류

암 자체가 마치 지방간 같이 지방을 잔뜩 함유하고 있는 경우가 있다. 통상은 타입을 나누기보단 암의 지방함량을 적어주는 편인데, 간암 전단계인 이형성결절에서 암으로 분화된 경우 지방을 포함하고 있는 경우가 종종 있다. 다만 별도로 지방간염형 간암(Steatohepatitic HCC, SH-HCC)으로 분류되는 아형이 있다. 통상적 간암에 비해 상대적으로 기저 간질환이 지방간, 대사성 간질환, 알코올성 간질환 등에서 더 호발한다. 경과는 통상적 간암과 구분하려는 시도가 많으나 큰 차이는 없다는 보고도 많다.

 

6. 혈관 배열에 의한 분류

HE stain 상에서도 어느정도 짐작은 할 수 있는데, CD34와 같이 혈관을 염색하는 마커를 걸면 더 확실하게 알 수 있다. 통상의 간암은 모세혈관 타입(capillary type)의 혈관배열을 보이는데 모세혈관이 암세포 클러스터를 하나 하나를 감싸는 Vessels Encapsulating Tumor Clusters(VETC) 패턴으로 나타나는 경우 경과가 더 안 좋은 것으로 알려져 있다.

 

7. 면역 마커에 의한 분류

HE stain에서는 알기가 어려운 분류로, Cytokeratin 19(CK19)와 같은, 주로는 정상담관/간내담관암에서 나오는 마커가 나오면 좀더 primitive한 세포에서 기원한 것으로 간주되어 경과가 나쁘다. CA IX(Carbonic anhydrase 9)는 저산소증이 있는 경우 나타나는 마커로, 이것이 나와도 경과가 나쁘다.

8. 기타 경과에 영향을 줄 수 있는 조직학적 요소들

다른 암도 마찬가지지만 혈관침범, 담관침범, 간 내 전이를 시사하는 소견이 발견되면 경과가 나쁘다. 혹시 생검을 미리 해서 간세포암으로 나왔다고 할지라도 수술 후 진단이 병합형 간세포암-담관암종(combined HCC-Cholangiocarcinoma)로 바뀌었다면 통상의 간세포암에 비해 경과가 나쁘다.

 

간암 증상

 

• 종양의 크기가 3cm 이하면 대개 증상이 없고, 그 이상이라 하더라도 증상을 자각하지 못하는 경우가 많다.
• 환자의 40%정도는 증상이 발현이 된다면 가장 흔한 것은 오른쪽 윗배의 복통이며, 50~90%정도는 정상보다 간이 커지고(Hepatomegaly), 체중이 감소되고, 쉽게 피로하게 된다. 그리고 환자의 6~25%정도는 드물게 간 위쪽에서 조직이 비벼지는 소리가 들리기도 한다. 병이 진행되면 복수(Ascites)가 차기도 하고, 정말 드물게(1%정도) 종양이 터지기도 한다. 다만 황달은 생각보다 많지는 않은데(5%정도), 보통 황달은 간 밖에 있는 담관을 막아야 생기는 것이기 때문이다.
• 다른 증상 없이 황달이 먼저 생긴다면 비종양성의 간질환(간염, 지방간, 간경화 등)이나 암 중에서는 간외담관암, 췌장암 등의 가능성이 높아 감별이 필요하다.
• 간암은 분화가 좋거나 통상적인 간암 초기의 경우 생각보다 쉽게 전이하지는 않는 편이다. 위암, 대장암, 난소암 등에 비해 복막 암종증(carcinomatosis)을 일으키는 경우는 매우 드물다. 이는 대부분의 간암 조직이 둥글둥글하게 생기고, 림프관을 통한 전이를 쉽게 하지 않기 때문이다.
• 혈행성 전이는 하기 때문에 전이가 한번 일어났다고 하면 생각보다 멀리 전이될 확률이 높다. 주로 전이되는 장소는 폐가 흔하고 이외에 복강 림프절, 뇌, 뼈, 부신 등이다. 이 중 림프절 전이를 하더라도 위암마냥 여러 개의 림프절에 하지는 않는 편이다. 만약에 간암이 맞는데 림프절 전이가 잔뜩 있다면 통상적 간암이라기보다는 드물거나 나쁜 타입일 가능성이 높다.
• 드물게 부종양증후군(Paraneoplastic syndrome)이 생기기도 하는데, 적혈구가 과다하게 증가하거나, 혈소판, 백혈구가 감소하기도 한다. 종양이 파라토르몬(부갑상선호르몬)과 유사한 물질을 분비하기도 해서 칼슘 수치가 증가하기도 한다. 간에서 포도당을 많이 소모하고, 간 기능도 감소하여 저혈당이 일어나기도 한다. 그 이외에도 다양한 증상들이 발생할 수 있다.

 

 

 

 

간암(Liver cancer,c22,c78.7)진단 및 검진

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진단방법

 

간은 '침묵의 장기'로 불린다. 이는 간암의 경우에도 그대로 적용되어서 증상이 초기엔 거의 없다가 서서히 타나나기 때문에 증상이 전혀 없든지 모호하게만 비치는 상태에서 건강검진을 받다가 암이 발견되는 경우도 있다.

 

영상의학적 진단

 

간암에 대한 영상의학적 장비와 지식이 고도로 발전함에 따라 다른 질병과는 달리 영상의학적 검사만으로 간암의 확진이 가능하다. 조직검사없이 확진이 가능하고 수술 및 항암치료를 시행 할 수 있다. 

 

1. 복부 초음파 ; 민감도 61~67% 검사로, 주로 스크리닝 목적으로 사용된다.
2. 조영CT ; 복부초음파보다 더 정확하며, 민감도 68~91%, 작은 종양 및 혈관 침범도 진단할 수 있다. CT상에 경계가 불분명하고 불균등하게 조영증강되는 불규칙한 종괴로 관찰되며, 간에 생기는 여러 종양은 특이하게 조영제에 의해 조영되는 특성이 서로 다른데, 조영제를 주입한 다음 간으로 들어가는 과정을 순차적으로 찍어서 종양을 구분할 수 있다. 간세포암은 간에 조영제가 막 들어가는 동맥기에 가장 하얗게 보이고 정맥기에는 까맣게 보이는 특징이 있다.
3. 조영MRI ; MRI기법이 고도로 발달함으로써 MRI소견만으로 확진이 가능하므로, 요즘은 거의 필수적으로 촬영한다. MRI를 찍으면 민감도가 87~100%에 이르기때문에, 가돌리늄을 조영제로 넣고 찍는다.
4. 혈관조영술 ; 종양은 대개 혈관을 많이 만들기 때문에 혈관 증식이나 혈관침범 등을 보기 위해 시행한다.

 

종양표지자

 

1. 대표적인 간세포암의 종양표지자는 알파태아단백(AFP)이다. 혈액검사로 측정하고, 다른 종양표지자도 마찬가지지만 민감도 50~80%, 특이도 60~90%로 그다지 높지 않다. 다만 만일 간에 있는 종양이 간세포암인지 간내담관암인지 구분이 잘 안가는 경우, 간내담관암의 종양표지자는 전혀 다른 것이기 때문에 알파태아단백이 상승해 있다면 간암이라고 생각할 수 있다. 치료효과와 재발여부 확인에도 유용하다. 만일 알파태아단백(AFP)이 400이상으로 증가하면 간세포암을 강력하게 의심한다.
2. 상대적으로 최근에 나온 표지자로 PIVKA-II라고 하는 단백질도 있는데, 민감도 60~90%, 특이도 90%로 알파태아단백보다 좋고, 대학병원에서 검사의 정확도를 높이기 위해 알파태아단백과 PIVKA-II검사를 동시에 사용한다.

 

조직검사

 

• 조직검사에서 간세포암이 나오면 확진이다. 하지만 종양 주변을 잘못 찔러서 정상조직만 뜯어낸 경우는 암인데 암이 아니라고 진단할 가능성이 있고, 찌르는 것 자체가 위험성이 있는 검사이다 보니 영상학적 검사와 종양표지자 등을 합한 임상적인 진단이 좀 더 선호된다.

 

임상적 진단법

 

검사방법 뿐만 아니라 실제 임상적진단은 아래와 같이 한다. 즉 다음과 같은 조건을 만족하면 간임이라고 생각한다. 위험인자는 B형간염, C형간염, 간경변 등이다.

• 간암의 위험인자 있음 + 알파태아단백 200이상 + 조영CT & MRI에서 간암 소견에 합당한다.
• 간암의 위험인자 있음 + 알파태아반백 200미만 + 조영CT & MRI & 혈관조영술 중 2개 이상의 영상검사에서 간암 소견에 합당함
• 간경변 환자가 2cm이상이 되는 종괴가 있음 + 조영CT & MRI에서 간암 소견에 합당함

3가지 조건에 맞지 않거나, 영상소견이 간암치고는 비전형적인 소견을 나타날 때 조직검사를 진행한다.

물론 엄밀하게는 "어떤 경우에도 부정할 수 없는" 확진은 조직검사 뿐이다. 간은 조직검사하기 어려운 장기이다. 득과 실을 따져서 전형적인 경우는 조직검사없이 "임상적 진단"을 한다. 물론 95%이상은 간암이 맞겠지만, 조직검사를 안 했다면 낮은 확률로 간내담관암, 드문 형태의 간 종양인 간 선종, 육종 등, 간으로 전이된 다른 암, 심하게는 염증성 병변이 암을 모방하는 병변일 가능성을 완전히 배제할 수는 없다.

 

 

 

간암(Liver cancer,c22,c78.7)치료법

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간암 치료에서 염두에 두어야 할 것은 간암 환자 중 다수가 만성 간염이나 간경변증을 지녔다. 간의 기능이 저하되어 있어서 암 치료에 걸림돌이 된다는 사실이다. 간을 이식하지 않는 한 간염이나 간경변증 계속 남아서 치료 후에도 간암의 재발을 초래한다.

바이엘의 넥사바(소라페닙)가 임상 3상 연구에서 생존율 향상을 얻었다고 한다. 효과는 말기환자에서 3개월 연명효과였다. 그리고 이젠 넥사바 다음으로 처방 가능한 스티바가 존재하고, 스티바는 넥사바보다 13개월 연명효과를 볼 수 있다.

 

간암으로 진단되면 암의 진행 정도(TNM병기), 간의 기능 정도(차일드-퓨 등급), 전신상태(수행능력) 등을 종합적으로 고려하여 치료방침을 정하게 된다. 간암이 너무 많이 진행된 상태에서 발견되었거나 간기능이 매우 좋지 않을 때 심각한 전신 질환이 동반되어 있거나 고령 등으로 전신 상태가 좋지 못할 때 등에는 간암 자체에 대한 치료보다는 통증이나 간경변증의 합병증 같은 것에 대한 치료를 주로 행하게 된다.

 

 

근치적 치료

 

• 간절제술

간절제술은 완치를 목표로 할 때 근간이 되는 치료법이다. 종양의 절제가 가능하면서 간경변증이 없거나 그 정도가 심하지 않아 간 기능이 충분하다고 판단될 때 이 방법을 우선적으로 고려한다. 최근 수술 전 검사 기술과 수술 기법이 발전하고 수술 후의 환자 관리 방법이 개선된 결과, 국내의 전문기관에서 간절제술을 받을 경우 사망률이 1~3% 이하로 낮아졌고, 5년 생존율은 50% 이상으로 높아졌다. 일반적으로 크기가 작은 한두 개 종양에서 시행될 때 예후가 가장 좋다. 하지만 종양이 더 크고 다발성이거나 고령인 환자들의 일부에서도 좋은 예후가 보고되고 있다. 절제술 시행 후 5년 동안 추적관찰을 해보면 수술 환자의 약 70%에서 재발이 있는 것으로 알려졌다. 이들의 대부분은 간에서 재발하는데, 그 이유는 앞서 말한 대로 간암의 원인이 되는 간염이나 간경변증이 계속 남아 있기 때문이다. 그러므로 재발을 조기에 발견하여 다시 효과적인 치료를 받으려면 수술 후에도 일정한 간격으로 영상검사 및 종양표지자 검사를 계속 받아야 한다.

 

• 간이식

간 이식은 간암을 없앨 뿐 아니라 그 암이 생기도록 한 병든 간 자체를 아예 바꾸는 것이기 때문에 이론적으로 가장 이상적인 치료법이다. 최근에는 다른 곳에 전이가 되지 않은 초기 간암 환자에게 간 이식을 하면 좋은 결과를 얻는다는 연구 결과가 보고되면서 이식은 효과적인 치료법으로 인정되고 있다. 여기서 말하는 초기 간암이란 확립된 기준은 아니지만 대개 한 개의 종양만 있으면서 5cm 이하일 때, 또는 종양이 3개 이하(각각 3cm 이하)이면서 암이 혈관을 침범하지 않고 간 바깥으로 전이가 되지 않았을 때를 말한다.

간 이식은 뇌사자 간 이식과 생체 간 이식으로 나뉜다.

(뇌사자 간 이식에서는 간 전체를 이식하기도 하고 부분만 이식하기도 하고, 생체 간 이식은 당연히 부분 이식이다.)

뇌사자의 장기 기증이 절대적으로 부족한 우리나라에서는 생체 간 이식이 주로 시행되고 있다. 이는 건강한 정상인의 간 일부분을 수술로 떼어 내서 간질환 환자에게 이식하는 방법으로, 공여자(기증자)의 안전을 철저하게 고려해야 한다. 공여자에게 수술 후 합병증이 발생할 수 있고, 중증 합병증으로 사망까지 한 예도 있기 때문이다. 그러나 경험이 축적된 간이식센터에서는 중증 합병증의 빈도가 대개 1~3%에 불과한 것으로 보고되고 있다.

공여자는 자발적인 기증 의사가 있고, 신체적, 정신적으로 건강해야 한다. 또한 체중에 따라 간의 크기를 결정하는데, 수혜자의 체격이 크면 간의 크기도 크다고 판단되어 공여자에게 충분한 크기의 간을 이식시킬 수 있기 때문에 공여자의 체격이 수혜자보다 크거나 적어도 같아야 한다.

과거에는 혈액형(ABO)이 수혜자와 동일하거나 그에게 수혈이 가능한 형이어야 했지만, 최근에는 혈액형이 맞지 않아도 안전하게 생체 간이식을 할 수 있는 방법들이 개발되어 혈액형 부적합 간이식을 시행하기도 한다. 수혜자에게 간 외의 다른 부위에 암이 있든지 감염이나 패혈증, 심한 심장질환 또는 폐 질환, 알코올 중독 따위가 있을 때는 이식을 할 수 없다. 간은 전부 떼어내고 새로운 간을 이식해도 다시 간염에 감염될 수 있다. 따라서 이식 후에도 간암이 재발할 수 있으며, 앞서 설명한 초기에 해당하는 경우에는 5년 안에 일어날 가능성이 10~20% 정도이지만, 그렇지 않을 때는 50% 이상에서 일어납니다. 대개 2년 이내에 발생하고, 일부는 3년 이후에도 발생하는 것으로 보고되고 있다. 간 이외의 부위, 특히 폐나 뼈 등에서 재발하는 경우도 흔하다.

 

• 국소 치료술 (고주파열치료술과 에탄올 주입술)

국소치료술로는 초음파 등의 영상검사로 종양의 위치를 파악한 후 전류가 흐르는 바늘을 찔러 넣고 열을 가해 종양을 괴사시키는 고주파열치료술(radiofrequency ablation, RFA)과, 전류 대신 에탄올을 넣어 치료하는 경피적에탄올주입술(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)이 있다.

‘경피적(經皮的)’이란피부에 바늘을 찔러 넣어 목표물에 접근한다는 뜻하며, 이러한 요법들은 종양이 하나만 있고 5cm 이하이거나, 3개 이하이면서 모두 3cm 이하일 경우에 주로 시행된다. 작은 간암의 치료에서는 수술에 필적하는 좋은 결과를 낼 수 있어서 널리 쓰인다. 크기가 2cm 이하인 종양에서는 이들 두 치료법의 결과에 큰 차이가 없지만, 2cm 이상인 종양에는 에탄올주입술보다 고주파 치료술이 효과가 큰 것으로 알려졌니다. 그러나 고주파열치료술은 에탄올주입술에 비해 시술 후 합병증이 좀 더 많고, 종양 주위에 혈관이 있거나 종양의 위치가 대장‧담낭 등 다른 장기에 인접한 경우에는 효과적으로 치료하기가 어렵다는 단점이 있다.

 

비근치적 치료

 

• 경동맥화학색전술

현재 간암으로 진단되는 환자들 중 대략 절반 정도는 수술이나 국소 치료술이 우선적으로 고려될 수 없는 여러 개의 종양, 혹은 혈관을 침범한 진행된 종양을 갖고 있거나, 간 기능이 매우 저하되어 있는데, 이때 가장 흔히 사용되는 치료법이 경동맥화학색전술(經動脈化學塞栓術, transarterial chemoembolization, TACE, 이하 색전술)이다. 이는 간암의 종괴(덩이)는 혈관이 잘 발달한 경우가 많다는 점을 이용하는 것으로, 종괴에 혈액을 공급하는 동맥을 찾아서 항암제에다 요오드 성분의 물질인 리피오돌(lipiodol, 지용성 조영제)을 혼합하여 주입하고는 그 혈관을 ‘색전물질’로 막아 버리는 방법이다.

리피오돌을 혼합하는 까닭은 그것이 과혈관성 종양에 오래 머무르는 특성이 있기 때문이다. 색전술은 항암제의 암세포 파괴와 종양에 대한 혈액 공급 차단이라는 2중의 효과를 노리는 치료법이다. 종양이 크면 색전술로 완전히 괴사시키기가 어렵기 때문에 이를 근치적 치료법으로 분류하지는 않다. 그러나 수술로 절제할 수 없는 간암에서 생존율을 향상시키는 효과는 입증된 표준 치료법이다. 근치적 치료가 아닌 만큼 한 번 시행하고 끝나는 경우는 매우 드물다. 대개는 경과를 추적하면서 치료가 미흡했을 때나 간의 다른 부위에 암이 재발했을 때 색전술을 반복하게 되는데, 치료 횟수와 간격은 환자의 상태에 따라 다르다.
색전술을 이미 시행한 경우라 해도 필요와 여건에 따라 수술이나 고주파열치료술, 방사선치료, 항암화학요법 등 다른 치료를 병행할 수 있다.

 

대퇴동맥에 sheath(덮개) 설치 후 그 속으로 도관을 집어넣고 투시영상을 보면서 도관을 대동맥을 지나 간동맥으로 삽입하여 위치시킨다. 도관 속으로 미세도관을 집어넣고 간암의 영양동맥까지 최대한 접근하여 항암제와 색전물질을 주입하는 치료를 경동맥화학색전술이라고 한다

 

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경동맥화학색전술의 종류

1️⃣통상적인 경동맥화학색전술(conventional TACE)은 리피오돌(Lipiodol)이라는 기름으로 이루어진 조영제에 항암제를 섞어서 에멀젼(유화)형태를 만들어서 간암의 영양동맥에 충분히 주입한 후, 영양동맥 자체를 색전(혈관을 막는)물질을 이용하여 완전히 혈류를 차단시키는 방법을 말한다

 

2️⃣ 최근에는 수백 마이크로미터 크기의 입자에 고용량의 항암제를 안정적으로 담을 수 있는 약물방출미세구(drug-eluting bead)를 이용한 경동맥화학색전술(DEB-TACE)이 시행되고 있다. 약물방출미세구가 종양의 영양동맥을 색전시키고 미세구에서 고농도의 항암제가 서서히 방출되어, 종양 내 항암제의 농도는 높아지지만 전신 혈류로 빠져나가는 항암제는 크게 감소하여 전신 부작용이 감소한다는 장점이 있었지만, 지금까지의 연구 결과, 간암의 국소치료효과 면에서 생존율은 기존의 통상적인 경동맥화학색전술(conventional TACE)과 큰 차이를 보이지 않지만, 약물방출미세구를 이용한 경동맥화학색전술(DEB-TACE)이 통상적인 경동맥화학색전술(conventional TACE)보다 치료 후에 통증이 덜하고 다양한 색전후증후군의 발생빈도가 낮으며 입원기간도 짧은 경향을 보여, 고령이나 신체활동이 감소되어있는 환자에서 유리할 수 있다.

 

3️⃣ 경동맥방사선색전술은 방사성 동위원소가 포함된 수십 마이크로미터 크기의 작은 미세구를 간암의 영양동맥으로 주입하여 간암에 고용량의 방사선을 노출시킴으로써 치료하는 체내 방사선치료이다. 치료기전은 일반적인 체외 방사선치료와 같지만, 치료방법은 치료하는 물질을 간암의 영양동맥을 통해 주입한다는 점에서 경동맥화학색전술(TACE)과 비슷하다.

국내에서 주로 사용하는 방사성 동위원소는 이트륨-90(Yttrium-90)이며, 순수한 베타선을 방출하고 반감기는 2.67일, 투과력은 평균 2.5mm (최대 11mm)이다.

경동맥화학색전술과 비교했을 때, 종양파괴효과는 좀 더 커서 국소치료효과에서는 우수하지만, 생존율의 차이는 없는 것으로 알려져 있다. 보통 색전효과는 무시할 수 있을 정도로 미미하여 색전후증후군의 발생이 매우 낮아, 고령이나 신체활동이 감소되어있는 환자에서도 커다란 간암을 안전하게 치료할 수 있지만, 사용하는 미세구의 크기가 매우 작으므로 간동맥에서 주입한 미세구가 간암을 지나 폐로 빠져나갈 경우 폐에 방사선이 조사되어 방사선 폐렴이 발생할 수 있으며, 간-폐단락(hepatopulmonary shunt)이 심한 경우 위험이 증가한다. 그러므로 치료 전 폐로 빠져나가는 방사선량을 미리 확인하기 위해 99mTc-MAA를 이용한 핵의학검사를 시행하게 되고, 해외에서 정해진 스케줄에 따라 주문하므로 사전검사 후 1~2주를 기다려야 치료를 받을 수 있다. 이처럼 치료의 준비과정이 복잡할 뿐만 아니라, 아직까지 국내에서 비급여로 매우 비싸다는 가격적인 한계도 있어서 현재 간암환자의 일부에서 선택적으로 시행되고 있다.

 

※ 색전후증후군: 혈관의 색전, 종양 괴사로 인한 복통, 메스꺼움, 구토, 발열, 식욕부진 등의 증상으로, 다른 합병증이 발생하지 않는다면 보통 보존치료로 수 일 내에 좋아진다.

 

• 방사선 치료

간암에 대한 방사선치료는 종양의 절제가 불가능하고 국소 치료술이나 경동맥화학색전술 등으로 효과를 보기도 어려운 환자에게 적용된다. 종양의 부피가 전체 간 부피의 3분의 1 이하가 되어야 부작용의 위험이 충분히 낮아서 안전하게 치료할 수 있다. 간 문맥에 종양이 침범한 경우에도 안전하게 시행할 수 있다. 색전술을 포함한 각종 비수술적 치료 후 암이 재발했을 때, 종양이 담도(膽道, 담관 또는 쓸갯길이라고도 하며 담즙이 운반되는 경로를 통틀어 이르는 말)를 막아 황달을 일으킬 때, 또는 종양으로 인한 동정맥의 단락(短絡)이 심하여 색전술이 어려운 때 등에도 이용된다.

 

※ 동정맥의 단락이란, 동맥과 정맥 사이에 비정상적인 연결이 발생하는 것으로서 색전술 후 합병증이 발생할 가능성이 높다. 또한, 뼈, 임파선, 폐 등에 전이된 병변에도 방사선 치료를 시행하여 암에 의한 통증을 줄이는 등 증상의 완화에도 효과적이다.

최근 방사선치료의 일종으로 양성자(陽性子)치료가 시도되고 있는데, 종양에만 방사선을 집중 조사하는 것이 가능하여 기존의 방사선치료에 비하여 정상 조직에서의 부작용 발생을 줄일 수 있는 장점이 있다.

 

 

• 항암화학요법

림프절 전이, 폐나 뼈 등 다른 부위로의 전이가 있거나, 여러 치료법을 썼음에도 불구하고 암이 계속 진행하는 경우에는 항암화학요법을 고려할 수 있다. 그간 써온 다양한 항암제들은 모두 세포 독성이 있는 약물들로, 효과가 보고된 사례도 있지만, 전반적으로 볼 때 치료 반응이 충분치 못한다. 생존율의 향상이 입증되지 않은 데다 간경변증 등으로 인해 간 기능이 크게 저하된 환자들에 대한 독성의 우려도 커서 간암에서는 표준 치료로 인정되지 않고 있다. 진행성 간암환자에서 표적치료제 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바)은 대규모 연구에서 생존 연장 효과가 입증된 이후, 소라페닙이 1차 치료제로서 쓰여 왔다. 다만, 진행된 간암에서 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고, 그에 더해 환자의 상당수가 수족증후군과 같은 피부 부작용, 설사, 피로 등의 부작용을 호소한다.

최근, 또 다른 표적치료제 렌바티닙(lenvatinib, 상품명 렌비마)이 소라페닙과 비교하여 생존 연장 효과에 있어 열등하지 않은 결과를 보여 1차 치료제로서 승인을 받았으며, 소라페닙과 비교하여 수족증후군은 적었으나, 고혈압이나, 설사 발생은 빈발하는 차이를 보였다.

 

※ 표적치료제란 암세포에서 과도하게 나타나는 수용체나 단백질, 유전자 따위를 선택적으로 차단함으로써 정상 세포에 피해가 가급적 덜 가도록 하는 약물을 말합니다.

 

독성이 전혀 없지는 않다 해도 그 양상이 많이 다르다. 표적치료제는 크게 두 종류로 나뉘는데, 하나는 암의 유발이나 성장ㆍ전이와 관련 있는 특정 물질에 대한 항체이며, 다른 하나는 암세포의 성장을 위한 신호 전달 과정에 개입하는 억제제이다. 소라페닙과 같은 1차 치료에 실패한 경우, 표적치료제인 레고라페닙(regorafenib, 상품명 스티바가)이라는 2차 약제를 사용해볼 수 있으며, 이외에도 면역관문억제제인 니볼루맙을 사용해볼 수 있다.

 

시도 중인 치료법

 

근래에 국소치료술로서 고주파 열치료술과 에탄올 주입술 외에 초단파 소작술(microwave ablation), 냉동 소작술(cryoablation) 등의 이용이 증가하고 있으나, 아직까지 표준적 치료법들보다 낫다는 근거가 부족하다. 약물방출미세구(drug-eluting bead)라는 것을 이용하여 항암제가 서서히 풀리도록 함으로써 약제의 전신 독성을 줄이고 종양 조직 내의 항암제 농도를 최대화하려는 새로운 방식의 색전술, 방사성 물질을 이용한 방사선 색전술 등이 시도되고 있으며, 색전술 후 발생할 수 있는 색전술후증후군이 적게 발생한다는 장점이 있으나, 이들 역시 아직까지는 기존의 색전술보다 낫다는 증거가 없다.

최근 수술, 고주파열치료술, 알코올주입술 등으로 종양을 제거한 간암 환자에게 면역세포치료를 하면 재발률을 줄인다고 보고된 바 있으나, 아직 진행성 간암 등에서는 증거가 부족한 편이다. 진행성 간세포암에서 라무시루맙(ramucirumab, 상품명 시람자), 카보잔티닙(cabozantinib, 상품명 카보메틱스) 등이 효과를 보였다는 대규모 임상시험결과가 보고되었으나, 아직 승인 전으로 실제 임상에 사용되고 있지는 않다.