유방암(breast cancer,C50) 원인과 종류, 진담 및 검사, 치료

 

 

 

 

유방암(breast cancer,C50)

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유방조직에서 발생하는 암, 유방 밖으로 퍼져 생명을 위협할 수 있는 악성종양이다. 환자의 연령과 폐경여부, 종양의 크기, 겨드랑 림프절로의 전이 정도, 건강 상태에 따라 적절한 치료법의 선택이 필요하다. 유방암의 예방과 조기 검진을 위해 국가 암검진 프로그램에서는 매달 유방 자가검진을 하고 만 40세이상 여성은 1~2년 간격으로 유방촬영술 및 의사의 임상진찰을 받도록 권장하고 있다.

유방암의 가장흔한 유형은 유방의 소엽에서 젖꼭지로 젖을 운반하는 얇은 튜브모양의 관인 젖관(유관)의 내막을 구성하는 세포에서 시작하는 젖관암(유관암)과 유방의 소엽(젖샘)에서 시작하는 소엽암이다. 침윤(침범) 유방암은 젖관(유관) 또는 소엽에서 시작되어 주변 정상 조직으로 퍼져나간 경우를 말한다. 유방암은 주로 여성에게 오지만 드물게 남성도 발생할 수 있다. 수술, 약물요법(항암 화학요법, 항호르몬요법), 방사선 등이 유방암 치료에 사용된다. 

 

자가검진

 

• 1단계 ; 거울 앞에서 관찰하기
• 2단계 ; 앉거나 서서 촉진하기
• 3단계 ; 누워서 촉진하기

자가검진을 하면서 멍울, 통증, 유두분비물, 유두의 함몰, 유방의주름, 유두습진, 유방피부의 변화, 유방크기의 변화, 유두의 위치 변화 등 다음 사항들을 주의 깊게 살펴야 한다. 

전문의에 의한 진찰은 유방암의 발견과 병이 진행된 상태의 판정에서 매우 중요한 역할을 하며, 자가검진에서 찾지 못한 유방암을 임상 진찰로 발견할 수 있지만 멍울이 만져진다고 해서 모두 암은 아니다. 섬유성 병변(섬유낭종성 변화, 기질 섬유화 등), 양성 종양인 지방종(脂肪腫), 경우에 따라서는 정상 조직까지도 만질 때 덩어리로 느껴질 수 있기때문이다. 임상 소견과 초음파 소견이 일치하면 추가 조직검사 등은 하지 않는다.

 

 

유방암(breast cancer,C50) 원인

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여성호르몬(에스트로겐), 연령 및 출산과 수유경험, 방사선 노출, 고지방식 음식물, 흡연, 음주, 환경호르몬 등이 위험요인이다. 또한 한쪽 윱아에 암이 있는 사람은 다른 쪽 유방에도 암이 발생할 확률이 상대적으로 높고, 대장암, 난소암에 걸렸던 사람, 운동부족과 비만이 있는 사람도 유방암에 걸릴 가능성이 높으며, 성 조숙증으로 인한 빠른 초경과 늦은 폐경, 스트레스 등이 있다. 관련이 높다고 알려진 것은 유전자 보유에 대한 가족력, 대표적으로BRCA mutation(일명 '브라카') 이 있는 경우 유방암 및 난소암 발생위험이 매우 높은 것으로 알려져 있다. 암이 없어도 안젤리나 졸리처럼 예방적으로 유방절제술&난소절제술을 시행하기도 한다.

 

⭐유방암의 고위험군 ⭐ 어머니, 형제 중에 유방암 환자가 있는 사람 (가족력이 있는 사람) 한쪽 유방에 유방암이 있었던 사람 출산 경험이 없는 사람 30세 이후에 첫 출산을 한 사람 비만, 동물성 지방을 과잉 섭취하는 사람 호르몬의 자극을 지속적으로 받은 사람 (이른초경, 늦은 폐경, 폐경 후 장기적인 여성호르몬 투여) 가슴부위에 상사선치료를 받은사람 핵물질의 강한 방사능에 노출된 적이 있는사람 유방에 지속적인 문제(덩어리 병소 등)가 있는 사람 자궁내막, 난소, 대장에 악성종양이 있었던 사람

 

 

 

유방암(breast cancer,C50) 종류

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발생 부위에 따라 유관과 소엽 같은 실질 조직에 발생되는 암과 간질 조직에서 생기는 암으로 나뉜다. 유관과 소엽에서 발생하는 암을 침윤(infiltration, 인접 세포나 조직에 파고드는 것) 정도에 따라 침윤성 유방암과 비침윤성 유방암(상피내암)으로 나뉜다.

침윤성 유방암은 유관이나 소엽의 기저막(基底膜)을 침범한 암으로서 이미 어느 정도 진행한 상태이지만, 비침윤성 암은 자신의 본디 구역 안에 한정되어 있는 아주 초기의 암이다.

 

※ 기저막이란, 상피세포, 근육세포, 내피세포 등의 바닥면과 결합조직 사이에 있는 아주 얇은 경계막을 말한다.

※ 종양(tumor)이란, 신체 세포가 스스로의 분열과 성장, 사멸을 조절하는 기능에 어떤 이유로든 고장이 생겨서 과다하게 증식한 덩이를 말한다.

※ 전이란, 신체의 다른 부분에 원래의 암과 동일한 암이 형성되는 현상으로, 원래의 종양에서 암세포가 떨어져 나와 림프관, 혈액을 통해 장기 & 조직으로 이동하여 새로운 종양을 형성하는 현상을 말한다. 

 

• 침윤성 유관암 (invasive ductal carcinoma, IDC)

유방암의 대표적인 유형으로 전체의 75~85%를 차지하고, 암이 유관을 이루는 세포에서 기원한 암이 유관의 기저막을 침범한 암이다. 

 

• 침윤성 소엽암 (invasive lobular carcinoma, ILC)

전체의 5~10%를 차지하고, 현미경으로 봤을 때 암이 소엽을 형성하는 형태로 보이는 암이다. 침윤성 유관암과 예후는 비슷하나, 다발적으로 발생하는 비율이나 양측에 동시에 발생하는 비율이 더 높다. 소엽 상피내암과 유사한 이유로 종괴 중앙이 아닌 경계 부위에서는 암세포가 뻗어나갔는지 파악하기 몹시 어려운 축에 속해 수술에 어려움이 있을 수 있다.

 

※ 다발성이란, 한 쪽 유방에 암 덩어리가 두 개 이상 있는 것을 말한다.※ 양측성이란, 암이 좌우 유방 모두에 존재하는 것을 말한다.

 

• 유관 상피내암(비침윤성, ductal carcinoma in situ; DCIS)

유관 세포에서 암이 발생했으나 기저막까지 침범하지 않는 경우로, '0기 암'이다. 당연히 침윤성에 비해 예후가 좋다. 다만 유방이라는 조직의 특성이 말랑말랑하고 관 내부를 위 내시경마냥 관찰할 수는 없기 때문에 아주 초기에 발견하기는 다소 어려우며, 일부는 덩어리를 형성하지 않고 관을 타고 자라기 때문에 늦게 발견되는 경우도 있다. 물론 비교적 덩어리를 만드는 경우는 촉진이 가능하기도 하다.

전부 아니지만 석회화(calcification)를 동반하는 경우가 많아 유방촬영술(mammography)에서 발견되기도 하지만, 그대로 두면 침윤성으로 발전하기 때문에 발생 범위에 따라 부분유방절제술(lumpectomy) 및 총유방절제술(mastectomy)을 통해 예방적 치료를 시행하게 된다. 수술 후 방사선 및 항암 화학요법은 잘 사용되지는 않는데, 비침윤성 종양은 원칙적으로는 원격전이를 하지 않는다고 생각하기 때문이다.

침윤성 유관암으로 진행하더라도 주변부에 약간의 상피내암이 남아 있는 경우가 있으며, 이 범위가 넓을 경우 (특히 부분절제술을 했다면) 재발의 위험 요소가 된다. 그러나 모든 침윤성 유관암이 상피내암으로부터 발전하는 것은 아니며, 그냥 바로 암으로 나타나는 경우도 있다. 이 경우는 대개 분화가 나쁜 경우가 많다.

 

• 소엽 상피내암(비침윤성, LCIS) 

소엽 세포에서 생겨난 암으로, 기저막을 침범하지 않은 '0기 암'이다. 젊은 연령층에 빈도가 높게 발생하며, 다발적으로 발생하는 비율이나 양측에 동시에 발생할 확률이 높지만, 침윤성 소엽암 없이 단일로 발생한 경우 예후가 비교적 좋은 암이다. 주로 유방에 다른 병변으로 인해 생검(biopsy)을 시행하다가 발견되는 경우가 많으며, 촉지가 거의 불가능하다. 검체를 잘라놓고 봐도 육안적으로 보는 것은 사실상 불가능하고, 현미경적으로 봐도 매우 국소적으로만 존재하는 경우 암 여부를 파악하기 매우 어려운 축에 속한다. 이런 특징들 때문에 완전절제를 시행했다고 생각했더라도 비연속적인 병변이 남아 있는 경우가 있을 수 있으며, 시술 후에도 다시 재발할 가능성이 매우 높은 유형이다. 치료는 예방적 양쪽 유방절제술(BL mastectomy) 시술 후 에스트로겐 수용체 조절제(ESRM) 등을 이용하게 된다.

 

• 유방 파제트병(Mammary paget disease)

유두 및 유륜(젖꽃판이라고도 하며, 젖꼭지 둘레에 있는 거무스름하고 동그란 부분)의 피부에 주로 발생하는 유방암의 특수한 형태로, 전체 유방암의 1~2% 미만인 드문 암이다. 19세기 영국의 외과의사이자 병리학자였던 윌리엄 파제트(William Paget)가 발견해서 붙여진이름이다.

특징적으로 가려움증(pruritic)이 보여지며, 주위의 피부에 홍반(erythema)이 발견되는데, 생긴게 흡사 습진(eczema)이나 건선(psoriasis)처럼 보이며, 정확히는 대개 유관 상피내암이 관을 따라서 피부까지 뻗어나간 것인 경우가 많으며, 영상적으로는 안 보이더라도 조직학적으로 유방 내 유관 상피내암을 동반하는 경우가 많다. 일부에서는 유방 내 유관 상피내암 없이 발생하기도 한다

 

• 침윤성 유방암의 다른종류들

점맥성암, 수질성암, 유두상암, 관상암, 선양낭성 암종, 분비성 암종, 아포크린(apocrine) 암종, 화생성 암종 등 여러종류가 있다. 

 

• 남성 유방암

여성 유방암의 1%이하 발생하고, 침윤성 유관암이 가장 흔하다.

 

 

 

유방암(breast cancer,C50) 진단 및 검사

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기본적으로 알아 두어야 할 점은, 건강한 여성의 유방이라도 양쪽의 크기나 모양이 반드시 대칭&똑같지는 않다는 것이다. 유방의 크기는 유선(젖샘) 조직의 양보다는 그 조직을 싸고 있는 지방 조직의 양에 의해 결정되는데, 일반적으로 출산의 경험이 없는 여성의 유방은 원추형이거나 반구형이다.

 

유방에 낭종성(cyst) 종양이 의심되는 촉진될 경우 유방촬영술(mammography)을 시행한 후 지체 없이 세침흡인(fine needle aspiration)을 시행한 후 낭종이 양성(benign) 결과가 보여지거나 시술 후 사라질 경우엔 더 이상의 검사가 필요하지 않는다.

 

섬유낭종성 변화(fibrocystic change)의 경우, 여성의 월경에 따라 크기가 변하는 등, 특징적인 증상이 보여지기에 비교적 쉽게 진단하게 된다. 이 경우에도 세침흡인(fine needle aspiration)을 시행하여 종괴가 낭종성인지 고체인지 확인할 수 있다. 혹은 보전적인 방법으로 초음파 검사(US)를 시행하여 종괴가 낭종성(cystic)인지 확인할 수 있다. 그 후의 관리는 다음과 같다.

 

•  종괴가 사라질 경우에 특히 세침흡인에 투명한 액체가 발견될 경우에 아무런 후기 검사가 필요하지는 않지만, 피가 보여질 경우, 좀 더 자세한 검사를 시행하기도 한다. 전체적으로 세침흡인을 시행한 후에 종괴가 사라지게 될 경우 4-6주 안에 다시 검진을 하게 된다.
• 종괴가 사라지지 않았을 경우에는 유방촬영술(mammography)과 절제술(excision)을 통한 더 자세한 검사를 시행하게 된다.

 

섬유선종(fibroadenoma)은 전체적으로 뚜렷하고 부드러우며 흡사 고무 같은(rubbery) 느낌의 무통증성 종괴가 자유롭게 움직이는 것이 발견된다. 특히 움직이는 형은 섬유선종의 특징적인 소견으로, 다른 종류의 유방 종괴들과 구별할 수 있는 방법이기도 하다. 섬유선종이 촉진될 경우, 우선 초음파검사(US)를 시행하게 된다. 그 후 대부분은 단순절제를 통해 엽상 낭육종(Cystosarcoma phylloides)으로의 발전을 예방하게 된다. 

유방촬영술에서 석회화(calcification)된 종괴가 보여질 경우, 즉시 생검(biopsy)을 통해 종괴를 검사하게 된다. 그 외, 다음과 같은 특징을 보이는 유방 종괴는 생검(biopsy)이 필요하다.

 

• 세침흡인(fine needle aspiration) 시 피(blood)가 보여질 경우
• 세침흡인 후에도 종괴가 사라지지 않을 경우
• 유두에서 피가 섞인 배출물(bloody discharge)이 발견될 경우
• 가슴 주위 피부에 부종(edema) 및 홍반(erythema) 등이 발견될 경우

조금이라도 고형성 병변이나 암이 의심되는 경우 세침흡인검사는 생검에 비해 제한점이 많다. 유방암이라도 등급이 낮고 분화가 좋으면 세포 자체만으로는 이형성을 적게 보여서 양성과 구분하기 힘들다. 또한 악성이 의심되더라도 침윤성 유방암인지 상피내암인지를 구분하는 것은 세포 자체의 모양보다는 구조적인 측면과 근상피세포 같은 주변 세포와의 관계를 참고하기 마련인데, 세침흡인검사에서는 구조가 소실되기 때문에 모두 확인하기 어려운 특징이다. 이러한 점을 때문에 세포 자체적인 특징만으로 암을 진단할 수 있는 갑상선암 등에 비해서는 유방암에서 세침흡인검사가 다소 한계를 가지고 있다. 따라서 확실히 확인하려면 아무래도 생검이 바람직한 검사이다.

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1.  건강검진용 유방촬영술(X-ray)또는 유방초음파에서 보이거나, 유방에서 뭔가가 만져져서 병원에 내원하는 식으로 발견된다. 가끔은 겨드랑이(액와) 림프절이 커져서 림프종을 의심하고 조직검사를 했더니 유방암 전이로 진단되어 거꾸로 유방암이 발견되는 경우도 있다.
2. 애매모호하다면 유방촬영술(mammography)이나 초음파 같은 정확한 검사를 통해 진단을 받는 것이 좋다. 특히 촉진을 통해 1cm 이상의 종양이 만져지는 경우 양성이라고 하더라도 암이 아닌 것을 확인하기 위해 병원에 가서 점검을 받는 것이 좋다. 최근에는 영상검사의 정확도를 높이기 위해 MRI를 동반한 검사를 시행하기도 한다.
3. 확진은 조직검사(생검, biopsy)을 통해 이루어진다. 이때 필수로 에스트로겐(estrogen) 수용체, 프로게스테론(progesterone) 수용체 발현 여부 및 Her-2/neu 증폭의 이상 여부를 검사하게 된다. 이는 수술 후 호르몬 치료 시행에 중요한 검사 결과로, 추후 약제를 쓰는데 중요한 지표이다. 암세포에 에스트로겐&프로게스테론 수용체가 발현되는 경우 타목시펜(tamoxifen)을 통해 호르몬 치료를 시행하게 되며, Her-2/neu 수용체 증폭이 있는 경우 Trastuzumab(Herceptin)을 투여하게 된다.

 

 

 

 

유방암(breast cancer,C50) 치료

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• 유방촬영술

유방촬영술(mammography)은 유방암 진단에 필수적인 검사로, 촉진과 초음파검사 등에서는 발견이 어려운 미세석회화(microcalcification)와 같은 유방촬영술에서만 관찰 가능한 따위 조기암 병변을 찾는 데 중요한 역할 한다. 90~95%의 정확성을 보이면서 크기 5mm 안팎의 작은종괴(덩이)를 아주 민감하게 찾아내는, 유방암 조기 진단에 이상적인 검사이다. 하지만 우리나라의 젊은 여성은 유방에 섬유질이 많아 유방촬영술만으로는 정확한 진단을 내리기가 어렵다. 유방이 고밀도일수록 유방촬영술의 민감도가 낮아지기 때문이다. 이런 경우엔 초음파검사를 병행한다. 
유방촬영술에서는 유방을 판에 대고 상당히 압박을 가해야 병변 부분이 정상 조직과 구별되게 나오고, 이때 제대로 누르지 않으면 환자에게 전해지는 X선 양이 많아지고 유방촬영 사진이 뿌옇게 흐려져서 병변을 찾아낼 수 없다.

 

• 유방초음파검사

유방 조직의 밀도가 높아서 유방촬영술로는 종괴를 관찰하기가 어려울 때 유용한 진단 방법이다. 유방 낭종(囊腫, 대부분이 양성입니다)의 경우 90~99%의 정확도로 진단한다. 또한 암세포를 최종적으로 확인하려고 조직검사를 할 경우에는 실시간으로 종괴를 관찰하면서 조직을 채취하는 것이 가장 좋으므로, 촉진에서 잡히지 않는 작은 종괴의 조직검사를 하려면 이 검사가 꼭 필요하다. 악성 종양과 양성 종양은 초음파 소견에서 60~80% 구별이 가능하다. 악성의 소견이 있거나 그럴 가능성이 크면 조직검사를 하고, 악성 소견이 없으면 추적검사를 초음파 검사 결과에 따라서 6개월~1년에 한 차례씩 하는 것이 원칙이다.

 

• 자기공명영상(MRI)

비용이 많이 들기 때문에 대중적인 검사는 아니지만 방사선 노출이 없고, 양쪽 유방을 비교할 수 있으며, 영상이 선명합니다. 유방의 MRI(magnetic resonance imaging)는 다음과 같은 경우에 실시할 수 있다.

 

☑️ 유방암을 진단할 때 뿐만 아니라, 수술에 앞서병변 및 절제범위와 전이
 여부를 확인하고 병기를 판정할 때☑️ 다양한 검사 기법을 통해 상피내암(점막상피층을 벗어나지 않은 암)이나 다발성(多發性) 병변을 진단할 때 ☑️ 수술 뒤에 암세포가 남았는지를 확인할 때, 이후 재발 여부를 평가할 때☑️ 액와(腋窩) 림프절 (겨드랑이의 림프절) 전이만 있는 경우에 원발 유방암을 찾기 위해☑️ 양측 모두 유방암이 있거나 의심되는 경우

 

• 전산화단층촬영(CT)

CT(computed tomography)는 유방암 확진 후 다른 장기(특히 폐, 간)로의 전이 여부를 평가하여 병기를 판정할 때, 그리고 치료 후에 추적검사를 하고 재발 및 전이 여부를 확인할 때 흔히 시행한다.

 

• 양전자방출단층촬영(PET)

PET(positron emission tomography)는 암세포가 빨리 자라는 만큼 정상 세포보다 물질대사가 활발하다는 점을 이용하는 검사이다. 암세포가 에너지원으로 사용하는 포도당이나 아미노산, 핵산 따위에 양전자를 방출하는 동위원소를 붙여 환자에게 주사한 뒤 이 검사를 하면, 암이 있는 부위에서 동위원소의 흡수가 많이 일어나는 것이 단층촬영 영상 및 3차원의 이미지로 나타나 병소를 확인시켜 준다. 전이가 의심되지만 전이 위치를 알기 어려운 경우, 다른 검사로는 전이인지를 확실하게 감별하기 어려운 경우에 유용한다.

 

• 영상 유도하 조직검사 

유방에 종괴나 다른 이상 소견이 있을 때 암을 확진하는 최종적인 방법이다. 과거에는 수술을 하며 시행했으나 최근에는 일부 경우를 제외하고는 침이나 총,맘모톰(mammotome, 진공 흡입 장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용하여 유방 조직을 적출하는 검사법이자 그 장치의 상품명) 등을 이용하여 간단한 방법으로 조직을 채취해 병리학적 진단을 한다. 초음파를 통해 병소의 영상을 실시간으로 보면서 검사용 조직(이를 시료 혹은 검체라 합니다)을 얻어내기 때문에 정확도가 높다. 악성의 가능성이 조금이라도 의심되는 병변, 양성 모양이라 해도 빠르게 자라거나 형태가 바뀌는 병변 등에 흔히 시행한다. 종류로는 미세침흡인세포검사, 총생검, 맘모톰 조직검사가 있다.

 

1️⃣ 미세침흡인세포검사

 

이것은 가느다란 바늘(20~25게이지)을 병변 부위에 찔러 소량의 세포를 뽑아낸 뒤 현미경으로 검사하여 암세포 여부를 확인하는 방법이다. 병소가 잘 만져지는 경우엔 영상의 유도 없이도 어렵지 않게 검체를 여러 번 채취할 수 있고, 잘 만져지지 않는 경우엔 실시간으로 초음파 영상을 보면서 병변 내의 세포를 바늘로 흡인한다. 이 검사로 90% 이상에서 암을 정확히 진단할 수 있다. 시술이 빠르고 간편하며 통증이 적고, 혈종발생을 포함한 합병증도 별로 없다. 세침의 경로를 따라 암이 전이될 가능성도 아주 작다. 종양이 물혹이라면 주사기로 액체를 뽑아냄으로써 치료가 가능하다. 단점으로는 많은 양의 조직을 얻을 수 없기에 가끔은 진단의 정확도에 한계가 있다는 점, 숙련된 세포병리 전문가가 필요하며 유방암의 조직학적 등급을 알 수 없다는 점 등이다. 침습성(침윤성) 유방암과 상피내 유방암을 구분하기도 어렵다.

 

※ 게이지[gauge]는 바늘의 굵기를 나타내는 단위, 대개 7~33 게이지의 것들을 쓰며, 숫자가 클수록 가는 바늘이다.

 

2️⃣ 총생검(gun biopsy)

 

총생검(gun biopsy 또는 core biopsy)은 피부에 부분 마취를 한 후 생검용 장비에 굵은 바늘(14~18게이지)을 장착하고 총을 쏘듯이 방아쇠를 누르면 용수철 작용으로 바늘이 튀어나가 조직의 일부를 떼내어 되돌아오는 방법이다. 이를 3~5회 정도 반복하며, 검체가 불충분해서 진단에 지장이 있는 경우는 3~7% 정도이다. 발생 가능한 합병증으로는 출혈, 통증, 염증, 흉벽(胸壁, 흉강을 싸고 있는 벽) 손상 등이 있다. 현재 유방암을 진단하는 경우, 가장 많이 사용하는 조직검사이다. 

 

 

3️⃣ 맘모톰 조직검사(mammotome biopsy)

 

 

맘모톰 조직검사(mammotome biopsy)는 조직 확보의 애로점을 보완하여 개발한 최신 검사법이다. 기존 방식들과 달리 바늘이 한 번 들어가면 여러 차례에 걸쳐 원하는 만큼의 조직을 채취할 수 있기 때문에 수술을 통한 조직검사만큼 정확하다. 초음파 영상의 유도하에 굵은 바늘(11, 8게이지)을 병소에 넣고 진공 흡입기를 작동하여 바늘 안으로 조직을 끌어들인 후 바늘 내부의 회전칼을 작동시키면 자동으로 병변을 잘라 유방 밖으로 배출한다. 암이 의심되는 경우엔 조직검사 목적으로 이용되나, 병변이 작은 크기의 양성 종양이고 그것을 제거하고자 할 때에는 큰 흉터 없이 완전히 절제해 낼 수 있어서 양성 종양의 치료 목적으로도 사용되지만, 암으로 의심되는 병변을 맘모톰으로 완전 제거하는 것은 바람직하지 않다. 이러한 경우에는 진단을 위하여 부분적으로 조직을 얻게 된다.