담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 원인, 증상과 단계, 진단 및 검사, 치료법

 

 

 

 

 

담낭암 (carcinoma of the gallbladder, C23)

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담낭에서 생기는 암세포로 이루어진 덩이가 담낭암이다. 

 

담낭은 쓸개라고도 하고 주로 노인층에게서 담낭에 발생하는 악성종양(암)으로 대부분이 조직학적으로 선암(adenocarcinoma)에 해당한다. 담석과 관련이 있으며 위험군은 담석성 장폐쇄와 석회화 담낭(porcelain gallbladder)이 있다. 담낭세포에서 발생하는 선암종이 80%정도를 차지하며, 일반적으로 담낭암이라고 하면 담낭 선암을 말한다.

담낭암으로 발전되기 전 석회화 담낭이 발견되게 되면 예방적담낭절제술을 권하게 된다.

 

※ 선암종(adenocarcinoma,선암)이란, 인체의 선 조직 즉 샘세포 조직에 생기는 암이다.

※ 침윤(infiltration)이란, 암세포가 인접한 조직에 파고도는 것을 말다.

※ 예후(prognosis)란, 병의 상태가 앞으로 어떨지에 대한 전망, 병 치료 후의 경과를 말한다. 

※ 석회화담낭(porcelain gallbladder)이란, 쓸개의 벽내에 석회화가 보이는 것을 말한다.

 

담낭암을 발생세포의 종류를 기준으로 분류하면 가장 많은 선암 외에 미분화암, 편평상피세포암, 선극세포종 등이 있고, 드물게는 유암종, 림프종, 간질종양, 과립세포종, 악성 흑색종 등이 생길 수 있다. 형태 기준으로는 육안으로 보아 담낭벽이 두툼해진 침윤성, 결절성 암과 담낭벽 침윤이 거의 없는 유두형 암으로 나뉜다. 유두형은 담낭 내강을 채우거나 담관 내강을 따라 파급될 수 있으며, 비교적 예후가 좋은 편이다.

 

발생부위

 

• 간에서 분비된 담즙(쓸개즙)을 십이지장(샘창자)까지 운반하는 경로를 담도(쓸갯길, 담관)라고 하며, 담낭(쓸개)은 간관을 타고 나온 담즙을 담낭관이라는 가느다란 나선형의 관을 통해 받아들여 농축한 뒤 일시적으로 저장했다가 내보내는 창고 같은 곳이다.
• 길이가 7~10cm 정도로 작은 담낭은 간 아래쪽에 붙여 있고 간외 담도와 연결되어 있다.
• 담즙은 간에서 만들어져서 간내 담도, 담낭, 간의 담도를 차례로 거쳐 십이지장에 도달하게 된다. 담즙은 췌장(이자)에서 분비되는 췌액과 달리 소화효소가 없지만, 주성분의 하나인 담즙산이 지방질을 유화하여 소화·흡수과 잘 되도록 한다.

 

담낭과 담도 주변 구조

 

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담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 원인

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• 담낭·담도암(C23~24)은 전체 암 발생의 2.7%로 9위를 차지했다. 1.2:1로 남자에게 더 많이 발생하고 발생건수는 남자가 4,085건, 여자가 3,532건이었다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 70대가 34.4%로 가장 많았고, 80대 이상이 30%, 60대가 24,6%의 순이었다. 
• 환경적 요인과 유전적 요인이 복합적으로 관여한다. 담낭 점막의 만성적인 자극과 염증은 상피세포의 이형성(dysplasia)을 초래하여 담낭암을 유발한다고 알려졌다. 또한 담낭용종은 담낭암으로 이어질 수 있는 가장 치명적인 요인 중 하나인데, 특히 담낭용종 크기가 1cm이상이라면 재빨리 절개하는 것이 좋다. 담낭용종이 1cm미만일 때는 담낭암 발병률이 5%내외지만, 1.6cm를 넘을 시에는 담낭암 발병률이 60%내외까지 급증하기 때문이다. 
• 담석증(쓸갯돌증)이 담낭암 발생에 큰 영향을 주는 것으로 보이지만, 실제로 담낭 결석이 있는 사람은 없는 사람보다 담낭암 발생 위험이 5~10배 정도 높고, 담석 유병률이 높은 나라에서 담낭암이 잘 생기며, 담석 치료를 위한 담낭절제술 시행이 증가하면 담낭암 발생률이 감소하는 것으로 나타났다.

※ 이형성이란, 세포가 종양성으로 증식하는 것을 말한다. 종양 조직의 구조와 특성이 정상 조직과는 다른 데에서 온 표현이다. 
※ 유병률이란, 어떤 시점에 일정한 지역이나 집단의 인구 중 특정 질환의 환자가 차지하는 비율을 말한다.

 

그러나 담낭결석 환자 중에서 담낭암이 발견되는 경우는 1%미만이므로 담석이 있다 해도 의심 가는 증상이 없다면 미리 담낭을 절제할 필요는 없다.

민물고기를 회로 섭취하여 기생충에 감염된 경우는 이로 인해 간흡충에 감염됐을 시에는 재빨리 치료제 및 구충제를 복용하여 기생충이 활성화 하는 것을 사전에 방지해야 한다. 또한 담배와 술은 암 발생 위험을 높인다. 그 밖에 담석, 석회화 담낭, 도자기화 담낭, 담낭 용종(폴립), 췌관과 담관의 합류 이상, 만성적인 장티푸스 보균 상태, 감염, 약물, 위 수술 병력, 높은 체질량 지수(비만), 발암물질 등 환경적인 요인, 유전적 또는 인종적 요인 등이 위험인자로 거론되지만, 아직 담낭암의 정확한 발생 원인과 기전은 명확히 알려지지 않았다.

담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 증상과 진행단계

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담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 증상

 

초기에는 증상이 거의 없으며, 발견하더라도 건강검진에서 복부초음파 검사 등에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 암이 발생한 해부학적 위치에 따라 증상이 다르기도 하고, 암 초기에는 증상이 없어서 조기 발견이 매우어렵다. 초기암의 경우, 황달 증상도 없고 비특이적 복통이나 간기능검사상의 이상만 있을 수 있으며 담석만 있는 것으로 오인하여 담낭을 절제하고 보니 암이 있는 사례가 있다. 요즘에는 정기 건강검진이 널리 보급되면서 복부초음파 검사에서 초기 담낭암이 우연히 발견되는 경우가 점점 늘고 있다. 

특히 담낭과 담관이라는 기관 자체가 간이나 대장 등 중요한 장기에 둘러 쌓여 있기 때문에 증상이 나타나더라도 다른 소화기 질환과 혼동할 가능성이 매우 높다. 예를들면, 가장 흔한 증상인 복통의 경우, 주로 장에 이상이 있다고 판단이 되어 담낭에 이상이 있다고 판단하는 사람들은 극소수이기 때문이다. 이 때문에 환자들 중 대부분은 말기까지 증상이 거의 없다가 말기에서야 얼굴이 누렇게 변하는 황달증세가 나타난 후 진단을 받는 경우가 많다. 특히 담낭암과 담관암 중 가장 명확하게 나타나는 증상인 폐쇄성 황달이 명확히 나타났다면, 이 때는 이미 암이 말기에 근접했을 가능성이 높다.  

생존율 낮은 담낭암, 자각 증상 없어 더 위험하며 심지어 담낭암이 많이 진행된 3기에서 진단 받은 환자들 중에서도 얼굴이 약간 누렇게 보이는 것 외에는 별다른 증상이 없는 경우가 흔이 있다. 

 

비특이적 증상은 체중감소, 피곤함, 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 오른쪽 상복부·심와부(명치)에 범위가 뚜렷하지 않은 통증, 황달이 생길 수 있다. 간혹 십이지장, 대장의 폐색이 동반되기도 한다. 

 

황달은 체내 대사 과정에서 수명이 다한 적혈구가 파괴될 때 헤모글로빈이 분해되어 생기는 빌리루빈(답즙 색소의 주성분)이 어떤 이유로 인해 제대로 배출되지 못하고 혈중에 과다해질 경우에 발생한다. 황달이 오면 피부와 눈의 흰자위가 노랗게 변하고, 갈색 소변과 회백색 변을 누며, 피부에 가려움증이 생긴다. 담낭암, 담도암과 연관된 황달은 종양이 담도에서 십이지장으로 이어지는 부분을 폐쇄해서 발생한다. 

 

※ 특이적(specific)이란, 생물학이나 의학에서는 어떤 작용이나 반응이 특정한 대상이나 조건에서만 선택적으로 일어난다는 말이다.

※ 비특이적 증상(non-specificssymptom)은 특정 질환을 시사하지 않는 증상이다.

 

담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 진행단계

 

담낭암에서 종양이 장막을 넘었는지의 여부, 간과 다른 주위 장기를 침범한 정도, 림프절 전이 유무, 멀리 떨어진 장기로의 전이 여부에 따라 병기를 나뉜다. 참고로 각종 암의 병기 결정에 가장 많이 쓰이는 TNM 분류법 (TNM classification)에서 T(tumor)는 원발 종양의 크기와 침윤정도를 나타내고, N(node)은 주위 림프절로 퍼진 정도를 M(metastasis)은 다른 장기로의 원격 전이 여부를 나타내며, 이 세 요소를 조합하여 병기를 1~4기로 구분한다.

• 림프절 전이가 없으면서 암세포가 담낭의 점막이나 근육층 내에 국한된 단계(조기 담낭암이며 TNM 병기로 1기)
• 암세포가 담낭 장막하 결합조직(동물체의 기관 및 조직의 사이를 메우고 이들을 지지하는 조직으로 결체조직이라고도 한다)까지 침윤한 단계(TNM 병기 2기)
• 간이나 장막, 하나의 주위 장기를 침범했거나 국소 림프절로 전이된 단계(TNM 병기 3기)
• 종양이 주 간문맥이나 간동맥, 두 개 이상의 주위장기를 침범했거나 멀리 있는 원격 림프절이나 장기로 전이가 된 단계(TNM 병기 4기)

0기	담낭의 점액층에만 암이 있는 경우
조기	암이 점액층 너머로 연결조직이나 혹은 근육층까지 번진 경우
1기	암이 근육층 너머 근육주변의 연결조직으로 번진 경우
2기	암이 장측복막(담낭을 덮고 있는 조직)을 벗어나서 간, 인접한 장기(위장, 소장, 결장, 췌장, 간 밖에 있는 담관 등)으로 전이된 경우
3기	암이 점액층 너머 연결조직과 주변의 림프절로 번진 경우, 혹은 근육층과 주변의 림프절로 번진 경우 암이 장측복막(담낭을 덮고 있는 조직)을 벗어나서 간, 인접한 장기(위장, 소장, 결장, 췌장, 간 밖에 있는 담관 등)으로 전이가 되었고 또 주변의 림프절에도 번진 경우
4기초	암이 간에 있는 큰 혈관이나 혹은 인접한 장기에 전이가 되었고 또 주변의 림프절로 전이가 된 경우
4기말	암이 주변의 여러 림프절과 먼 곳에 있는 장기로 전이가 된 경우

 

 

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담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 진단 및 검사

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담낭암의 진단을 위해 임상에서 사용하는 검사들은 초음파검사, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP), 경피경간담도조영술(PTC), 내시경 초음파 검사(EUS), 양성자방출단층촬영(PET), 그리고 혈청종양표지자검사 등이다.

 

• 초음파검사

환자에게 통증, 황달이 왔을 때 담석증 등과 같이 감별하기 위해 1차적으로 시행하는 것이 초음파검사(ultrasonography)이다. 용종과 종양, 담관 확장, 간 전이 등을 확인할 수 있고 방사선에 노출될 필요가 없는 것이 장점이지만, 정확도가 검사자의 능력에 따라 크게 좌우되고 환자의 비만도나 장내 공기 등에 의한 검사상의 제약이 있다. 

• 전산화단층촬영(CT)

CT로 약칭하는 전산화단층촬영(computed tomography)은 암 진단과 병기(진행단계)측정에 초음파검사보다 더 유용하다. 검사자에 따른 오류가 적고, 병변을 객관적으로 관찰할 수 있으며, 영상이 더 세밀하기 때문에 1cm정도의 암도 발견할 수 있다. 종양의 침윤 정도, 간 침범 범위, 절제 가능성, 림프절 종대(lymphadenopathy, 림프절, 림프관이 국소적 또는 전신적으로 부어서 커지는 증상), 간전이, 간문맥이나 동맥 혈관 침범 등을 보다 정확히 파악할 수 있다. 병기 결정을 위해서도 필요하므로, 고령의 황달 환자에서 암이 의심되는 경우 CT를 먼저 시행하기를 권장한다. 

※ 침윤이란, 암세포가 인접한 조직에 파고드는 것을 말한다.

• 자기공명영상(MRI)

전산화단층촬영의 결과가 애매할 때는 자기공명영상촬영(magnetic resonance imaging)이 진단에 추가적인 도움을 줄 수 있다. 자기장에 형성하는 핵자기공명촬영 장치에 인체를 넣고 고주파를 발생시키면 몸속의 수소 원자핵들이 공명하게 되는데, 이 때 나오는 신호의 차이를 측정하고 컴퓨터 영상으로 재구성하여 병변을 확인하는 방법이다. 간전이를 더 잘 발견할 수 있는 것이 장점이다. MRI를 이용한 담췌관조영술(MRCP)로 얻는 담관(담도)과 췌관의 영상도 매우 유용하다.

※ 췌관이란, 췌장(이자)에서 생산한 췌액(이자액)을 십이지장으로 보내는 관을 말한다. 

• 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)

내시경적 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)은 내시경을 식도와 위를 거쳐 십이지장까지 삽입해 담도의 협착과 폐쇄 여부를 눈으로 확인하고 그 일대의 영상을 얻을 수 있는 검사이다. 정확도가 높고, 담즙배액술 같은 치료를 동시에 할 수도 있다. 그러나 모든 경우에 시행하는 것은 아니며, 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상촬영(MRI) 결과가 애매하거나 십이지장 유두부(췌관과 담관이 합류하는 곳) 등을 관찰해야 할 때, 답즙 채취나 담도 내 생검 혹은 세포진검사가 필요할 때, 또는 담즙배액술 등의 치료를 해야 할 때 선택적으로 시행한다.

※ 담즙배액술이란, 정상적으로 배출되지 못하는 담즙을 체외로 빼내는 시술을 말한다.

• 경피경간담도조영술(PTC)

담도 폐쇄가 의심되는데 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)로 담도를 조영하는 데에 실패했거나, 간내 담도로 암이 침습한 범위가 확인이 잘 안 되면 경피경간담도조영술(percutaneous transhepatic cholangiography)를 시행해야 한다.

※ 담췌관 팽대부란, 간에서 만들어진 담즙을 운반하는 간관과 담낭에서 나오는 담관이 합쳐진 총담관이 십이지장 유두부 가까이에서 커진 부분을 가리킨다. 
※ 경피경간이란, 조영제를 주사하는 바늘이 피부와 간을 거쳐 삽입하는 것을 말한다.

 

암에 의해 담즙의 흐름이 차단되어 확장된 상류의 담도에 직접 바늘(천자침)을 꽂아 조영제를 주사하고 엑스선으로 투시하는 것은 담도의 협착이나 폐색 양상을 자세히 볼 수 있어서 종양이 있는 부위와 확산 범위를 진단하는데 유용하다.

동시에 황달에 대한 치료로써 아래로 흐르지 않게 된 담즙을 체외로 배출하는 조치를 취하는 것이 보통이다. 뽑아낸 담즙 속에 암세포가 있는지를 확인할 수 있으므로 확정 진단에 도움이 된다.

• 내시경 초음파검사(EUS)

담석과의 감별, 작은 종양의 진단, 암의 병기 결정 등을 위해서는 내시경 초음파검사(endoscopic ultrasound)가 도움이 될 수 있다. 이에 따라 2cm이하의 종양 및 병기를 결정할 수 있다. 내시경 끝에 초음파 진동자를 부착해 위나 십이지장 안에서 초음파를 보내어 주어 장기를 관찰하는 방법이다.

• 양성자방출단층촬영(PET)

양전자방출단층촬영(positron emission tomography)은 암세포에서 당대사가 활발한 것을 이용한 검사방법이다. 암세포가 에너지원으로 사용하는 포도당이나 아미노산, 또는 핵산에 양전자 방출제인 동위원소를 붙여 주사한 뒤 이 검사를 하면 암이 있는 부위에서 동위원소의 흡수가 많이 일어나는 것이 영상으로 나타나 병소를 확인시켜준다. 다른 영상에서 안 보이는 병변, 전이를 발견할 수 있지만, CT보다 결과가 월등한 것은 아니기 때문에 사용이 제한적이다.

• 혈청종양표지자검사

종양표지자(tumor marker)는 종양 세포에 의해 특이하게 만들어져서 암의 진단, 경과관찰에 지표가 되는 물질을 말한다. 담낭암에서 흔히 쓰이는 종양표지자는 CA(carbohydrate antigen)19-9라는 당지질로, 절제가능성을 예측하고 수술 전 후 보조적 항암화학요법, 방사선치료의 효과를 확인하는데 그리고 예후 판단과 치료 후 추적검사 등에 지표로 사용할 수 있다. 그러나 CA19-9의 큰 문제점은 특이도가 낮다는 것이다. 담낭암을 포함한 소화기계의 다른 암들에서도 수치가 상승할 수 있으며, 악성 종양이 없는 담도염과 담도 폐색의 경우에도 마찬가지이다. 암 초기에는 정상인 경우가 많으므로 조기 진단에는 활용할 수 없다. 

※ 예후(prognosis)란, 병의 상태가 앞으로 어떨지에 대한 전망, 혹은 병 치료 후의 경과를 말한다.

담낭암(carcinoma of the gallbladder, C23) 치료

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치료방법은 종양의 크기, 위치, 병기, 환자으 나이와 건강상태 등을 고려하여 선택하고, 한가지 또는 여러치료방법으로 병합하여 치료하기도 한다. 

 

1. 수술

• 담낭암의 1차 치료법은 수술이다. 암의 진행 정도에 따라 수술법이 달라지고 암세포가 담낭의 점막이나 근육총 내에 국한된 경우 담낭절제술로 충분하다고 알려져 있다. 그러므로 수술 전 조기 담낭암이 의심되는 경우는 복강경 담낭절제술을 시도해 볼 수 있다.
• 암세포가 담낭 장막 하 결체조직까지 침윤한 경우 & 간으로 직접 침윤 또는 주위 림프절로 전이된 경우 등의 진행 담낭암인 경우 간 부분절제 및 주위 림프절곽청술(암 주변의 림프절을 폭넓게 절제하는 수술법)을 포함한 광범위 절제술을 시행하고 있다. 
• 더 진행된 경우의 일부에서 간췌십이지장절제술(간과 췌장, 십이장을 절제) 및 간인대췌십이지장절제술(간 인대와 췌장, 십이지장을 절제)을 시도하지만 완치율은 높지 않다. 암이 담관 주위로 많이 침윤하였거나 전이가 된 경우는 근치적절제가 불가능하다. 이런 경우에는 절제를 못하더라도 동반된 황달을 경감시키는 것이 매우 중요한데, 그 이유는 절제가 안되는 환자들의 주 사망 원인이 담즙 정체, 담관염과 연관되어 있기 때문이다. 황달을 경감시키기 위한 비수술적 치료는 내시경을 이용한 스텐트(stent, 인공관) 삽관술이나 경피경간 담즙배액술이 있다.

2. 항암화학요법

• 담낭암은 유병률이 높지 않으나, 진행된 경우에는 예후가 매우 좋지 않다. 담도암에 대한 대부분의 대규모 임상 연구에서는 담낭암 환자를 포함하여 진행하였으므로 담낭암의 항암치료는 담도암 항암화학요법과 거의 동일하다고 볼 수 있다.
• 담낭암에서 항암치료는 목적에 따라 크게 2가지로 나눌 수 있다. 수술 후 완치를 목적으로 진행하는 보조항암치료와 수술이 불가능한 환자들을 대상으로 완화적 목적으로 진행하는 완화항암치료가 있다.

 

보조항암치료

 

보조항암치료는 수술을 통해 암을 모두 제거했다고 하더라도 혹시 남아있을지 모르는 미세전이 암을 제거하여 완치를 목적으로 시행하는 항암치료이며, 6개월 정도의 기간을 정해두고 항암치료를 진행한다.

 

담낭암에서는 지금까지 보조항암치료로 진행된 대표적인 3상 연구 중 대표적인 두 개의 연구를 바탕으로 카페시타빈의 6개월 치료와 젬시타빈의 6개월 치료를 시행하고 있다. 카페시타빈은 경구약제이며, 복용은 하루2회, 2주간 복용, 1주간 휴약 스케줄로 3주 주기로 총 8주기(6개월)동안 진행한다. 젬시타빈은 주사약제이며, 주 1회 투여, 3주간 투여, 1주간 휴약 스케줄로 4주 주기로 총 6주기(6개월)동안 진행한다. 다만 두 약제 모두 연구에서 목표로 설정한 1차 평가지표를 만족하지 못하였지만 하위 분석에서 임상적 유효성을 인정받아, 사전신청요법을 통해 비급여로 처방된다. 이외에도 5-FU/류코보린(leucovorin)요법은 카페시타빈의 효과가 입증되기 전부터 전통적으로 사용되어 왔던 항암치료법이다. 카페시타빈과 달리 주사제이며, 급여로 치료받을 수 있는 장점이 있으며, 6개월간 치료받게 된다. 

 

완화항암치료

 

완화적 목적의 항암치료는 수술이 불가능한 국소진행성, 전이성, 그리고 재발성 담낭암을 대상으로 생존기간을 늘리고 암의 악화에 따른 불편감 및 합병증을 줄이는 목적으로 진행하는 치료이며, 보조항암치료와 달리 정해진 기간을 설정하지 않고 치료를 지속적으로 시행한다.

 

1차치료제

 

1) 젬시타빈(gemcitabine)+시스플라틴(cisplatin)

 

3상 임상시험을 통해 젬시타빈 단독치료보다 더 나은 효과를 입증하여 2010년 이후 현재까지 사용되고 있는 표준 항암요법이다. 항암 스케줄은 3주를 주기로 진행하며, 1일째와 8일째 두가지 약제를 모두 투여한다. 고령이나 전신 상태가 좋지 않은 경우에는 시스플라틴을 제외하고 젬시타빈을 단독 투여를 고려할 수 있으나, 비급여로 투여해야 한다.

 

2) 젬시타빈(gemcitabine)+시스플라틴(cisplatin)+알부민 결합 파클리탁셀(abraxane)

 

2상 임상시험에서 좋은 결과를 보여줘어 3상 임상결과가 나오지 않았음에도 국내에서도 사전시넝요법을 통해 투여할 수 있도록 허가되었다. 특히, 암의 크기를 줄여주는 효과가 탁월한 장점이 확인되었지만, 기존의 젬시타빈+시스플라틴 치료에 아브락산(abraxane)이 추가되면서 전반적인 혈액학적 부작용의 발생빈도가 상승하여 환자의 연령 및 전신 상태를 고려하여 투여 여부를 결정하게 된다. 젬시타빈과 시스플라틴은 그병가 되지만, 아브락산은 비급여로, 1회 투약 시 약 50~80만원 정도의 비용이 발생한다. 그동안 진행되었던 3상 'SWOG1815' 연구가 2023년에 발표되었지만, 아쉽게도 연구에서 목표로 설정한 1차 평가지표인 전체 생존율(overall survival)을 만족하지 못하였다.

 

3) 젬시타빈(gemcitabine)+시스플라틴(cisplatin)+더발루맙(durvalumab)

 

기존의 표준치료로 사용되던 젬시타빈+시스플라틴 치료에 면역관문억제제인 더발루맘(임핀지)을 추가한 치료법으로 2022년 발표된 3상 'TOPAZ-1'연구에서 기존의 표준치료보다 향상된 치료성적을 보여주어 국내에서도 사용이 허가되었다. 특히 면역항암제를 통한 장기 생존율 향상의 효과가 특징적(장점)이지만, 현재까지는 3가지 약제를 모두 비급여로 투여해야 하며 이로인한 상당한 비용으로 일부 환자에게서만 적용 가능한 실정이다.

 

후속 치료제 2차 치료제

 

1차 항암치료 이후 내성이 생겨서 암이 진행하면 후속 치료제로 넘어가게 된다. 폴폭스요법(FOLFOX, 5-FU+leucovorin+oxaliplatin)은 대표적인 표준치료이며, 사전신청요법을 통하여 비급여로 투여할 수 있다. 그리고 2상 NIFTY연구를 통해 5-FU+류코보린(leucovorin)에 비해 리포좀 이리노테칸(onivyde)을 병합하는 것이 중앙 무진행 생존기간을 연장시킨 효과를 인정받아 현재 사전신청요법을 통하여 비급여로 투여할 수 있다. 그리고 플피리녹스(FOLFIRINOX, 5-FU+ leucovorin+irinotecan+oxaliplatin)요법도 고려할 수 있으나, 세가지 약물을 동시에 투여하므로 이로 인한 부작용의 빈도가 상승하여 환자의 상태를 고려하여 결정한다. 이 외에도 고령이거나 전신 상태가 좋지 않아 폴폭스나 폴피리녹스요법을 사용하기 어렵다고 판단되는 환자에게는 5-FU+ 류코보린 요법을 고려할 수도 있다. 

 

젬시타빈과 시스플라틴 기반의 1차 항암치료 이후 병이 진행했을 때 후속치료로 면역항암치료를 고려할 수도 있다. 현재 옵디보(니볼루맙_nivolumab)와 키트루다(펨브롤리주맙_pembrolizumab)가 사전신청요법을 통해 비급여로 사용 가능하다. 

 

최근 담낭암에서도 차세대 염기분석법(NGS, Next generation sequencing) 검사의 도입으로 새로운 유전자변이들이 발견되고, 이를 바탕으로 새로운 표적치료가 소개되고 있다. 하지만 현재까지는 임상연구의 영역에서 시도되거나 치료의 조건을 만족한 소수의 환자에서만 적용 가능한 상태이다. HER2 양성인 담낭암에서는 2차 이상에서 trastuzumab(허셉틴)와 폴폭스의 병합치료, 3차 이상에서 pertuzumab(퍼제타)+trastuzumab(허셉틴) 병합치료를 사전신청요법을 통해 비급여로 투여할 수 있다. 그 외에도 FGFR2 변이와 IDH-1 변이가 있는 환자를 대상으로 시행한 임상연구에서 효과를 입증하여 국외에서 사용 허가가 되었으나, 아직 국내에서는사용에 제한이 있는 상태이다.