모야모야병(moyamoya disease,I67.5,V128) 원인, 증상과 종류, 진단 및 검사, 치료

 
 
 

 
 
 
 

모야모야병(moyamoya disease, I67.5) 원인,증상과종류, 진단 및 검사, 치료

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모야모야병(moyamoya disease)이란 ; 특별한 이유없이 뇌 속 특정 혈관(내경동맥의 끝부분)이 막히는 만성 진행성 뇌혈관 질환이다.

 

모야모야병이란

 
희귀질환은 유병인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 특성을 가지며, 완치가 어려워 의료비 등 경제적 부담이 과중한 질환으로 정부는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’을 통해 희귀질환자 중 저소득 건강보험가입자의 의료비 부담을 경감시켜주고 있다.
2021년 기준 의료비 지원사업 대상 희귀질환은 1,086개에 달하며, ‘희귀질환자 의료비지원사업’은 24개의 중증난치질환을 포함하여 총 1,110개 질환을 지원대상으로 하고 있다. 의료비 지원 신청은 보건소 방문신청 또는 ‘희귀질환 헬프라인 누리집’을 통한 온라인 신청으로 가능하며, 지원 대상이 된 이후에는 신청일 기준으로 매 2년마다 소득재산에 대한 재조사를 실시하여 자격 연장을 결정한다. 2021년 기준, 본 사업을 통한 연간 의료비 지원 인원이 가장 많은 희귀질환은 ‘모야모야병(I67.5)’ 이었다. 1인당 연간 평균 지원금액이 가장 높은 질환은 ‘헐러증후군(E76.2)’으로 확인되었고 1인당 연간 평균 지원금액이 500만원 이상인 질환은 총 39개로, 전체 지원비용의 38.9%에 해당하였다. 희귀질환관리과에서는 신규 희귀질환 발굴을 통한 의료비지원대상 확대, 온라인 신청 체계 구축 및 부양의무자가구 기준 정비 등 다양한 개선점을 발굴하여 사업에 적용하는 등 의료비 지원 확대와 편의성 강화를 위한 다양한 노력을 하고있다고 한다.
 

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모야모야병(moyamoya disease, I67.5,V128)

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• 모야모야병(moyamoya disease, I67.5)이란, 대뇌로 들어가는 양측 속목동맥(내경동맥, Internal carotid artery)의 끝부분과 앞대뇌동맥(전대뇌동맥, anterior cerebral artery)과 중간대뇌동맥(middle cerebral artery)의 시작 부분이 점진적으로 좁아지다가 막히는 소견과, 이에 따라 좁아진 동맥 부분 인접 부위의 뇌기저부에서 가느다란 비정상적인 혈관들이 자라나 모여 있는 혈관 망이 뇌동맥 조영 영상에서 나타나는 뇌혈관질환이다.
• 1957년 다케우치(Takeuchi)와 시미즈(Shimizu)가 양쪽 내경동맥의 형성 부전으로 처음 기술하였고, 1969년 스즈끼(Suzuki)에 의해 뇌혈관 동맥 조영상에 따라 일본말로 “담배연기가 모락모락 올라가는 모양”의 뜻을 지닌 모야모야병으로 명명되었다.
• 일본의 경우 1990년까지 집계된 환자 수는 약 3,300명이며 매년 새로 발견되는 환자 수는 약 200명으로 알려져 있다. 세계에서 일본 다음으로는 한국과 중국에 이 질환이 많이 발생된다. 최근에는 세계 여러 나라에서도 발견되고 있으나 구미, 동남아시아, 유럽과 미대륙 사람들에게는 드물다. 여자에게 좀 더 많이 발병하고 가족력이 있는 경우는 약 10%이다.
• 우리나라에서의 정식 통계는 아직 없다. 대략 1995년까지 문헌 상에 발표된 증례만을 고려할 때 6백례 정도이지만 실제로는 훨씬 더 많을 것으로 추정되며, 최근 연간 약 100례로 추정되고 있다. 진단 방법이 발달되면서 이 질환의 발견율이 날로 증가하고 있는 실정이다. 발병 연령에는 10세 이하와 30∼40세 사이의 두 연령층이 있는데 특히 4세 중심의 소아에서 발병되는 경우가 가장 많고, 그 다음으로 34세 중심의 성인에게 많이 발견되고 있다.

이와 같은 뇌혈관질환이 뇌동맥경화증, 자가면역질환, 수막염, 뇌종양, 다운증후군, 폰레클링하우젠병(Von recklinghausen diease), 혹은 뇌 방사선 조사 등과 동반되어 나타나는 경우는 모야모야병 대신에 모야모야증후군(V128)이라 부릅니다.
 

LIST

 

모야모야병(moyamoya disease, I67.5,V128) 원인

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모야모야병 원인

 
 

1. 모야모야병(moyamoya disease, I67.5)은 병리학적으로는 동맥 안쪽의 막인 동맥내막이 점차 두꺼워지는 것이 특징이다. 모야모야병의 원인으로 후천성과 선천성에 관한 논란이 계속되고 있어 전반적인 정확한 발병 원리나 원인은 밝혀지지 않았다.
2. 우리나라와 일본 같은 극동아시아 지방에 흔하고 여성 환자가 많다는 점 그리고 약 10-15%에서 가족력이 있다는 점 등은 유전적 질환일 가능성을 시사하고 있다. 3번, 6번, 8번 염색체와 연관성이 보고된 바 있으며, 최근 반복 검증된 연구결과를 보이는 것이 17번 염색체와의 연관성인데, 특히 17q25.3 부위 RNF213(Ring finger protein 213, HGNC ID: 14539, 23.08기준) 유전자가 관련이 있는 것으로 제시되었다. 또한, 환경적인 요인이 제시되고 있는데 역학적 조사 결과는 환경 요소보다는 유전적 요소를 뒷받침하고 있으며, 특히 조사 결과, 직업, 생활양식, 지역과는 무관하다는 결과가 나왔다.

모야모야병(moyamoya disease, I67.5,V128) 증상과 종류

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모야모야병 증상은 일시적인 뇌허혈증상(반신마비, 언어장애, 이상감각 등), 뇌경색, 뇌출혈, 두통 등이 주증상이다. 드물게 경련, 실신, 불수의적 운동이 나타날 수도 있다. 특히 소아에서는 일시적인 뇌허혈증상이 흔한데 이는 과호흡을 유발할 수 있는 조건에서 잘 나타나는 특징이 있다. 

모야모야병 증상은 무엇인가요?

 
 
모야모야병의 증상은 발병시기에 따라 큰 차이가 있다.

• 소아의 경우에는 보통 24시간 이내, 흔히 1~2시간 이내에 혈관이 딱딱해져서 일시적으로 한쪽 팔다리에 마비 증상이 나타나고, 저리거나 운동기능이 마비되며, 발음에 장애가 생기고(발음부전) 시력이 저하되는 일과성 허혈발작이 나타난다. 또한, 뇌 속의 동맥고리인 윌리스환이 점차적으로 좁아져 뇌 혈류가 감소될 때 그에 따른 증상을 보이는데, 증상이 서서히 심해지므로 초기에 부모들이 자칫 병을 알아차리지 못하는 경우가 많다.
• 성인의 경우에는 뇌출혈이 흔하며, 두통, 의식장애 증상과 출혈 부위에 따른 부분적 신경장애가 생길 수 있다.
• 라면이나 국과 같이 뜨겁거나 매운 음식을 먹을 때, 풍선이나 악기를 부는 경우, 심하게 울 때에 과호흡으로 일시적으로 혈액 내의 이산화탄소 농도가 낮아지면서 뇌혈류가 감소하여 증상이 나타나는 경우가 많다.
• 심한 운동으로 탈수가 된 경우에도 증상이 유발될 수 있다. 대개 갑작스레 울고 난 후 몸에 힘이 빠지면서 몸 한 쪽에 마비가 오거나 반신불수를 일으키고, 곧 회복되는 등의 일과성 허혈 증상이 반복되다가 뇌경색으로 나타나기도 한다. 간혹 심한 두통이나 간질성 경련을 보이기도 한다.
• 증상이 주로 유발되는 시기는 4~6세, 아주 어린 나이에도 나타날 수 있으며 성인기에도 증상이 발생할 수 있다. 소아에게 뇌출혈은 드물지만 30~40대의 성인은 모야모야 혈관의 출혈 발생 후 첫 증상으로 뇌출혈이 발생하는 경우도 있으며 이에 따라서 영구적인 장애를 남길 가능성이 높다. 이 때는 모야모야 혈관이 측부 혈행로가 되는데, 혈관층이 정상적으로 형성되어 있지 않아 장기간에 걸친 물리적 스트레스로 출혈을 일으킬 수 있다. 초기 증상이 간질 형태로 발생하는 경우도 있으므로 정밀한 검사가 필요하다. 

모야모야병 주요증상들

 

모야모야병(moyamoya disease, I67.5,V128) 진단 및 검사

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증상에 의한 진단이 가장 중요하다. 영상학적 진단으로는 CT, MRI, MRA, 뇌혈관 조영술 등이 이용된다. 발열이나 출혈 등 외부에서 객관적으로 파악할 수 있는 증상이 없는 특성상, 주로 두통이나 마비 증상, 뇌출혈 & 뇌경색 증상이 발현했을 때 MRI 촬영을 통해 모야모야병이란 걸 알게된다. 최근에는 MRI 혈관조영술 (MRA)이나 고식적 혈관조영술로 확진한다. 또 뇌의 부위별 혈류량을 평가하기 위해 핵의학과에서 SPECT라는 검사를 시행한다. CT는 뇌경색이나 뇌출혈, 두부외상을 진단할 때 사용되고 모야모야병은 진단할 수 없다.  
 

모야모야병 진단

 

• 뇌혈관조영술(Cerebral angiography) 

뇌동맥 조영 영상에서 양쪽 속목동맥의 원위부와 앞대뇌동맥 혹은 중대뇌동맥의 근위가 좁아져 있거나 막혀있는 소견이 보이고, 이와 같은 동맥들이 막혀있거나 좁아져 있는 부위 근처에 비정상적인 혈관 그물(모야모야 혈관)이 나타날 때 진단한다. 
모야모야병은 기본적으로 계속 진행하는 허혈성뇌질환으로 여겨지며, 뇌혈관조영술을 통해 6단계로 경과를 나눌 수 있다.

1. 양쪽 속목동맥이 좁아지거나 막히게 된다.
2. 모야모야 혈관(비정상적인 혈관그물)들이 나타나기 시작한다.
3. 모야모야 혈관들이 가장 왕성하게 나타나면서 앞대뇌동맥과 중간대뇌동맥이 막혀서 보이지 않게 된다.
4. 모야모야 혈관들이 줄어들고 후대뇌동맥이 보이지 않게된다.
5. 모야모야 혈관들이 더 줄어들고 뇌 안쪽의 모든 혈관이 거의 보이지 않게 된다.
6. 두개강 내의 혈관들이 거의 없어지고 뇌의 혈액 순환이 거의 두개강 바깥쪽 혈관의 측부순환에 의존하게 된다.

 

• 컴퓨터단층촬영(Computed tomography, CT), 자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MR), 자기공명혈관조영(Magnetic resonance angiography, MRA)

컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)로 이 질환을 간접적으로 진단할 수 있는 소견은 급성 및 만성 뇌허혈 혹은 뇌경색에 의한 영상소견, 뇌위축, 모야모야혈관, 때로는 뇌출혈 등이 나타날 수 있다.
자기공명혈관조영(MRA), 1.5T이상의 MRA에서는 양측 내경동맥 끝부분의 협착 내지 폐색뿐만 아니라, 모야모야혈관까지도 볼 수 있어서 이상의 영상소견이 뚜렷할 때에는 MRA로도 모야모야병을 진단할 수 있다.
 

• 단일광자단층촬영(Single photon emission computed tomography, SPECT), 관류컴퓨터단층촬영(Perfusion Computed tomography, PET), 관류자기공명영상(Perfusion magnetic resonance imaging)

단일광자단층촬영에서나 관류컴퓨터단층촬영 상에서 뇌혈류 감소가 나타나고, 양전자단층촬영이나 관류자기공명영상에서 뇌관류압 감소, 뇌혈류량의 증가, 뇌산소 추출분량의 증가 등이 보인다. 이상과 같은 뇌혈류역학적 변화, 뇌대사량의 변화는 일반적으로 성인보다는 소아 모야모야병에서 좀 더 나타난다.

모야모야병 진단검사

 
 

모야모야병(moyamoya disease, I67.5) 치료

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환자의 임상적 증상 상태와 병의 진행 정도에 맞춰 치료방법을 결정하게 된다.
 

1. 약물치료

 
뇌동맥이 두꺼워지다가 막히게 되는 병리 현상이 일어나는 모야모야병의 원인을 모르기 때문에 아직은 병적진행을 막거나 예방하기 위한 약제는 개발하지 못한 상태이다.
지금까지 아스피린, 스테로이드, 혈관확장제 등의 치료를 시도해 보았지만, 아직은 효과가 입증되지 않았다. 단지 모야모야병으로 인해 이차적으로 나타나는 두통 혹은 간질 발작에 대해 소염진통제나 항경련제를 투약하는 경우 어느 정도까지는 효과를 볼 수 있다.

• 급성기 뇌허혈증상(일과성뇌허혈, 뇌경색 등)이 유발된 직후에는 우선 내과적인 약물치료를 시행하여 증상을 완화시키고 뇌를 우선적으로 보호하는 치료를 하지만, 장기적인 복용으로 치료효과를 기대할 수 있는 약물은 아직까지 없다.

모야모야병 치료및관리

 

• 환자의 뇌허혈증상이 반복적으로 나타나는 경우에는 수술적 치료가 우선적으로 고려되며, 수술적 치료는 뇌의 뇌헐류를 증가시키기 위한 정상 혈관과 이어주는 것으로 직접 혈관 문합술과 간접 혈관 문합술, 병합 혈관 문합술이 있다. 

1️⃣ 직접 혈관 문합술은 주로 성인에게 사용되고 있는 수술이고, 측두동맥과 중대뇌동맥을 이어주는 수술이 대표적이다.
2️⃣ 간접 혈관 문합술은 뇌 > 경막 > 혈관 성형술이 대표적이며, 주로 전두부와 양측 측두부의 간접 혈관 문합술을 시행하고 있으며 많은 어린 환자에게서 좋은 경과를 보이고 있다.

• 연령이 낮을수록 임상적 증후가 심하고 병의 진행이 빠르므로 어린 환자는 증상이 경미할 때 적극적인 치료를 시행하여야 하며 반복되는 허혈 증상이 발생하는 대뇌반구, 우성 대뇌반구, 진행성 반구 등에 먼저 수술을 시행한다. 
• 뇌경색이 발생한 경우에는 2~4주 경과를 확인한 뒤 뇌경색 부위가 안정된 후 수술을 시행한다.

모야모야병 치료법

 
 

2. 외과적 치료

 
모야모야병으로 뇌혈류가 부족하거나 뇌경색이 나타나는 허혈성 뇌졸중이 주증상인 경우는 나이와 관계없이 외과적으로 시행되는 두개내외우회로형성술(머리 안팎 두름수술)에 의하여 증상 완화나 뇌경색을 최소화하는데 많은 도움이 되는 것으로 알려져 있다.
반면에, 뇌출혈로 나타나는 모야모야병에 대해서는 이상에서 언급한 우회로형성술등이 재출혈을 예방하거나 최소화하는데 효과가 크지는 않지만 수술방법에 따라 효과에 차이가 있다는 등의 보고가 있어 일률적으로 말하기는 어려운 면이 있다. 뇌출혈을 보이는 모야모야병 환자에게서도 외과적인 우회로조성술이 어느 정도까지는 도움이 될 것으로 생각하여 수술을 권장하는 경우도 있다. 

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수술은 크게 직접우회로형성술, 간접우회로형성술, 직간접병합우회로 형성술로 나눌 수 있다. 수술의 공통된 원리는 모야모야병으로 두개강내의 동맥들이 점점 막히면서 나타나는 뇌혈류량감소를 보충하기 위한 것이고, 두개강 밖에 있는 외경동맥의 분지, 뇌막, 두피근육에 분포해 있는 동맥들을 이용하여 뇌 속에 모자라는 혈류량을 보충하고자 두개내외 우회로형성술을 시행한다.
 

1️⃣ 직접우회로형성술
 

직접우회로형성술은 외경동맥의 분지인 천측두동맥을 두피에서 분리한 다음 두개골을 국소적으로 도려낸다. 다음 뇌경막을 열어서 뇌 표면에 있는 중대뇌동맥의 분지에 수술현미경을 이용하여 직접 연결하는 방법이다. 
모야모야병으로 뇌혈류량이 모자랄 때 즉시 뇌혈류를 증가시켜 주는데는 가장 이상적인 방법이지만, 소아에게는 혈관이 너무 작아 수술이 쉽지 않을 뿐만 아니라 수술 시간이 길고, 가끔은 뇌부종이나 뇌출혈 등의 수술합병증이 나타나는 경우가 있다. 
 

2️⃣ 간접우회로형성술
 

간접우회로형성술은 외경동맥과 피질 동맥을 연결하는 직접법과 달리, 간접적으로 외경동맥의 분지인 천측두동맥을 두피해서 분리한다. 다음 뇌경막을 뇌경막 사이에 천측두동맥이 놓이도록 뇌경막과 봉합함으로써 뇌표면에 외경동맥을 간접적으로 닿게 하는 encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS)방법이다. 
그 외에 사용되는 간접적 두개내외우회로형성술의 방법들은 encephalo-duro-arterio-galeao-synangiosis(EDAGS), encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis(ED AMS) 또는 측두근 등을 뇌표면에 접촉시키는 encephalo-myo-synangiosis(EMS) 등이 있다. 또한 복강내 장간막 속에 포함된 동맥과 정맥까지 잘라내어 두피동정맥과 연결시키고 장간막자체는 뇌표면에 얹어 둠으로서 많은 혈관이 뇌 속으로 연결되어 자라 들어가게 유도하는 장간막이식(omentum transplantation) 등이 있다. 
하지만 후자에서 설명한 EDAS,EDAGS, EDAMS, EMS 혹은 장간막이식으로는 신생혈관들이 뇌속에서 뿌리를 내리는데 최소한 수개월 이상의 시간이 필요하다는 단점이 있지만, 비교적 수술시간이 짧고, 한번 뇌혈관이 자라 들어가면 뇌혈류의 지속적인 증가에 많은 도움이 된다.
 

3️⃣ 병합우회로형성술
 

이상의 직접연결술과 간접연결술의 장단점을 서로 보완하고 활용하기 위해 직간접적인 혈관연결술을 병합하는 수술법을 사용하는 경우로서 많은 경우에 병합적 혈관연결술이 이용되고 있다.
 

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• 모야모야병은 대개 양쪽 혈관에 같이 발생하므로 1차 수술을 마친 후 2~4개월 경과를 관찰한 후 전반적인 뇌기능과 뇌혈관 검사를 다시 시행하여 반대편 뇌에 2차 수술을 시행한다.
• 수술 후 혈류 역학적인 변화에 의해 합병증으로 뇌경색이 올 수 있으므로 뇌혈류를 보존하는 것이 중요하며 충분한 수액제재를 공급해야 한다.
• 수술 후 대개는 4~20일(평균10일)이후에 증상이 호전되고, 수술 후 6개월 후에 혈관검사를 하면 수술한 위치에서 대뇌의 측부 순환혈관(collateral vessel)이 형성되었거나 모야모야 혈관이 감소했음을 관찰할 수 있다. 수술 후 모야모야병의 호전은 허혈성 발작 증상에서 가장 두드러지며 수술 전에 발생한 영구적 신경손상이나 심한 인지지능 장애의 악화도 예방된다. 
• 수술 후 2년이 경과하면 대부분의 허혈 증상은 사라진다. 수술 후 최소 4~5년간 병원에 다니면서 치료받으며 정기적으로 뇌혈류에 대한 평가를 시행해야 한다.

 

모야모야병(moyamoya disease,I67.5,V128) 경과 & 합병증

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모야모야병(moyamoya disease,I67.5,V128)은 발병 후 일단 증상이 생기면 원래 상태로 회복이 불가능하다. 병 자체의 원인을 제거할 수 없으므로 난치병에 속한다. 다행히 조기진단으로 적절한 치료가 이뤄지면 완치에 가까운 치료 성과를 거둘 수 있고 환자는 일상 생활을 누릴 수 있다. 그러나 조기진단이 이뤄지지 않고 뇌허혈이 반복되는 시기에 자칫 방치할 경우 뇌경색으로 진행되어 영구적인 신경마비 증상이 동반되거나 사망에 이르기까지 어이질 수 있다.