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간이식수술

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간은 복강 내 오른쪽 상복부에 위치하고 있는 장기로 갈비뼈로 둘러싸여 보호되고 있다. 성인들의 간은 몸무게의 약 2%를 차지하며, 무게는 약 1,500g으로 체내 장기 중 가장 크다. 간은 해부학적으로 우엽과 좌엽으로 구분되고, 혈류는 간동맥과 문맥을 통하여 유입되는 매우 특이한 혈관구조를 가지고 있다.

 

간동맥은 산소가 많은 혈액을 심장에서부터 간에 공급하고, 문맥은 장관에서 흡수된 영양분이 많은 혈액을 간에 공급한다. 담관은 간에서 만들어진 담즙을 간 내 담관을 통해서 담낭에 저장하고, 식사 시 담낭이 수축하여 저장되어 있던 담즙이 총수담관을 통해서 십이지장으로 배출되면서 음식과 섞이게 된다.

 

 

간의 기능

 

🟨 체내 에너지 대사 조절

• 간은 우리 몸의 위, 소장, 대장을 통하여 흡수된 당, 지방, 단백질 영양분을 대사 과정을 통하여 우리 몸에 필요한 성분으로 만들어 다른 장기로 보내는 역할을 하고, 몸에서 쓰고 남은 영양분은 간에 저장한다.

 

🟨 단백질, 효소 및 비타민 합성

• 담즙은 간에서 하루에 1500mL 정도 생산되며 장내 지방흡수를 촉진하는 역할을 한다. 
• 혈액 응고에 필수적인 혈액응고인자와 인체 대사에 중요한 영양분과 물질의 흡수와 이동에 필요한 단백질들을 합성한다.

 

🟨 여러 독성 물질의 해독  작용

• 우리 몸은 매일 술이나 약 등 많은 종류의 해로운 화학물질에 노출되는데, 간은 이러한 해로운 화학 물질들을 간세포 내에 있는 효소들을 통하여 해독하는 작용을 한다.

 

🟨 체내 방어기전 담당

• 매일 섭취하는 음식에는 인체에 유해한 세균들이 포함될 수 있다.
• 세균들은 장에서 흡수되어 문맥 혈류를 따라 간에 도달한다.
• 간에 있는 특수 면역 세포들은 유해한 세균들을 포식해서 제거하는 역할을 한다.

 

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원인 치료의 적응

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간이식의 대상

 

각종 간질환으로 고생하는 환자들 중에서 간이식을 받아야 되는 경우는 내과적과 외과적 치료법으로도 치료가 되지 않거나 진행성, 불가역성, 치사성 간질환들로 일차적으로 이식을 시행하지 않으면 예상 잔존기간이 1년 미만인 간질환들이다. 

 

 

간질환들은 성인에서는 여러 가지 원인의 간경화(원발성 & 속발성, 담즙성, 알코올성, 바이러스성), 절제불능의 원발성 간암, 경화성 담관염 등이 있고, 소아에서는 담도폐쇄증과 대사성 질환 등이 있다. 우리나라에서 간경화의 가장 흔한 원인은 B형 간염이며, C형 간염, 알코올성 간염, 담즙 정체성 간염이 있다.

 

 

🟨 말기 간질환

 

말기 간질환이란 간의 정상적인 기능이 상실되어 간경변증이 진행되고 여러 가지 합병증이 생기는 간질환의 상태를 말한다. 

 

 

간경변이란, 만성적으로 간의 염증이 계속되어 간조직이 반복적으로 손상이 되고 간조직에 염증세포가 침윤되어 결국에는 두꺼운 섬유질로 변하는 '섬유화'가 진행된 상태를 말한다.

1. 섬유화가 계속되면 결국 간 전체가 자갈이 모인 것처럼 딱딱하게 굳어서 정상 간으로 돌아갈 수가 없는 상태가 된다.
2. 간경변의 정도가 심하지 않은 환자는 임상 증상도 뚜렷하지 않고 혈액검사도 거의 정상으로 나타난다.
3. 간경변의 정도가 심해지게 되면 황달, 복수, 간성혼수, 식도 정맥류 출혈, 간신증후군 등의 합병증이 발생하게 된다.

 

말기 간질환의 원인 질환

 

• 말기 간질환을 일으킬 수 있는 원인은 많다.
• 우리나라에서는 만성 B형 간염이 가장 흔한 원인이다.
• 만성 C형 간염으로 인한 만성 간질환은 치료법의 등장으로 감소 추세에 있다.
• 그 외 알코올성 간염, 자가면역성 간염, 약물에 의한 간염, 지방간과 지방간염, 월슨병, 선천성 담도폐쇄증을 포함한 담도계 질환, 간정맥폐쇄 질환 등이 원인이 될 수 있다.

 

말기 간질환의 합병증

 

• 말기 간질환의 합병증으로는 간 손상이 심해서 생기는 간기능 부전과 간경변증으로 인한 식도 정맥류, 복수, 복막염, 간성혼수 등이 있다.
• 간경변증이 진행하게 되면, 딱딱한 간 때문에 간으로 들어가는 문맥에 혈류장애가 생겨 간으로 가야 할 혈액이 다른 혈관으로 흐르면서 식도, 위, 소장 등의 정맥이 확장되는데 이것을 정맥류라고 말한다.
• 간으로의 혈류 장애는 문맥의 압력을 높이게 되는데 그 결과 복수가 생기게 되고, 복수가 감염이 되면 복막염이 생기게 된다.
• 늑막에 물이 고일 수도 있고, 오랜 복수로 인해 사타구니나 배꼽에 탈장이 생길 수도 있다.
• 간성뇌병증 또는 간성혼수는 간기능 장애가 점차 심해져서 간에서 노폐물이 충분히 대사되지 못하여 독성물질이 뇌로 들어가 뇌기능을 억제해서 생기는 현상으로 수면 장애, 기억 장애, 불안, 초조, 흥분, 착란을 일으킬 수 있으며 깊은 혼수상태에 빠질 수도 있다.
• 심한 복수와 함께 소변의 감소와 신부전 증세를 보일 수 있고, 당뇨병이 발생하거나 남성의 경우 여성형 유방이 생길 수 있다.

 

🟨 급성 간기능 부전

급성 간부전은 말기 간질환을 일으키는 원인들 외에도 아세트아미노펜, 결핵약 등 약물이나 한약, 버섯 등 독성물질에 의해 발생할 수 있다. 20% 정도의 환자에서 보존적인 내과적 치료로 호전될 수 있지만 간부전이 계속 진행되면 수일 또는 수주 내에 사망할 수 있어서 이런 경우 응급 간이식의 대상이 된다.

 

 

🟨 간세포암

 

간세포암의 치료는 크게 완치를 목적으로 하는 간이식, 간절제술, 고주파열치료술과 에탄올 주입법이 있고, 이완을 목적으로 하는 경동맥 화학 색전술, 방사선 치료와 항암치료가 있다. 각 치료방법은 간세포암의 진행 정도와 잔여 간기능 정도에 따라 선택을 하게 되는데, 일반적으로 단일 종양 5cm 이하 또는 3개 이하 종양 3cm 이하 조기 간세포암의 경우 간이식을 하였을 때 장기적인 재발률 및 환자 생존율이 가장 좋다.

• 생존율이 좋은 이유는 처음 발생한 종양이 완치가 되었더라도 간경변증이 있는 경우 경변이 있는 간의 다른 부위에서도 간세포암이 새로 발병할 수 있다.
• 간이식의 경우 일차적인 간세포암 외에도 간경변증이 있는 간을 완전히 제거하고 건강한 간을 이식하기 때문에 이차적인 간세포암의 발생을 차단할 수 있다.
• 말기 간질환으로 간이식을 받는 전체 환자의 40%가 간세포암을 함께 가지고 있다.
• 간세포암이 진행된 경우, 간이식 후에 재발률이 높기 때문에 간세포암이 너무 진행되기 전에 간이식을 받는 것이 바람직하다.

 

간이식 수혜자의 조건은 최근에 수술 술기 및 면역억제제가 발달하고, 수술 후 효과적인 환자 관리가 가능하기 때문에 과거에는 간이식의 금기로 여겼던 많은 질병 및 전신 상태에서도 간이식이 가능하게 된다.

1. 급성 또는 만성이고 비가역적(이전 상태로 돌아갈 수 없는)인 간 손상이 진행되고 있는 간질환이 있어야 한다.
2. 간이식 이외의 효과적인 내과적 또는 외과적 치료법이 없어야 한다.
3. 간이식 과정과 비용에 대해 받아들이고 이해할 수 있어야 한다.
4. 간이식수술 후 면역억제제를 평생 복용할 수 있어야 하고, 사회적, 정신적인 면에서 간이식을 수용할 수 있어야 한다.
5. 간세포암이 다른 장기로 전이되거나 패혈증이 없어야 한다.
6. 지속적인 알코올 중독이나 약물 남용 상태가 아니어야 한다.
7. 상대적인 금기로는 고령, 심한 문맥 혈전증, 심한 간세포암, 담관암 등이 있다.

 

 

간이식수술 치료검사

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간이식수술 전 수혜자 검사로 간이식 전 간질환 상태 검사와 간 외 종양 및 감염에 대한 선별 검사, 심혈관계 검사를 진행한다.

 

• 간이식 전 간질환 상태 검사

간이식 예정자는 간경변 및 간부전의 원인을 찾기 위한 검사를 받아야 한다. B형, C형 간염 바이러스 검사, 거대세포 바이러스 검사를 비롯하여 현재 간기능에 대한 자세한 검사를 시행하게 된다. 복부 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 도플러초음파 등의 영상 검사로 간 내부에 악성 종양이 있는지 간동맥, 간정맥, 문맥의 형태 및 혈전의 유무 등을 확인하게 된다. 

간세포암이 동반된 경우에는 간 외 다른 장기에 전이가 없는 것을 확인하기 위하여 양전자방출 단층촬영(PET), 폐 CT와 골스캔(bone scan)이 추가적으로 시행된다.

 

 

• 간 외 종양 및 감염에 대한 선별 검사

다른 장기에 암이 있는 경우, 간이식을 받기 어려울 수 있으므로 위암, 대장암, 자궁경부암, 유방암 등 흔한 종양에 대한 선별 검사도 시행하게 된다. 치과, 이비인후과 검사를 통해 치주 질환, 충치, 부비동염 등 수술 후 감염원이 될 수 있는 사항들에 대해 철저히 검사하고 필요한 경우 사전에 치료를 받게 된다.

 

 

• 심혈관계 검사

간이식 수술 중에 심장은 매우 심한 스트레스를 받게 되며, 출혈로 인해 저혈압이 발생할 수도 있고, 수술 도중에 부정맥이 발생하거나 기존에 부정맥이 있으면 증상이 악화될 수도 있다.

또한, 관상동맥질환이 있는 환자에서는 간이식 수술 후 협심증, 심근경색이 발생할 위험성이 높므로 간이식 수술 전 심혈관계에 대한 면밀한 검사가 필요하다.

 

 

 

 

생체 간이식을 위한 건강 기증자 선별에는 생체 기증자의 구분에 따라 생체 기증자의 선별 검사를 하며, 간이식 시의 ABO혈액형 적합 조건을 보는데 ABO혈액형 적합 간이식과 ABO혈액형 부적합 간이식과 기증자 교환 간이식이 있다. 

 

• 생체 기증자의 구분

생체 간이식은 뇌사 장기기증자가 부족하기 때문에 차선책으로 개발된 간이식 방법이다. 현재 우리나라에서는 간이식의 70%가 생체 간이식으로 시행되고 있다. 생체 기증자는 혈연 기증자와 비혈연 기증자로 구분할 수 있는데 일반적으로 4촌 이내까지 혈연 기증자로 분류되어 가족 관계가 증명되면 기증자가 될 수 있지만, 직장 동료, 옛날 친구와 같은 비혈연 기증자의 경우 금전적 관계가 없는 순수 기증자임을 증명할 수있어야만 기증이 허용이 된다.

 

 

• 생체 기증자의 선별검사

기증자가 스스로 기증을 하겠다는 의사가 명확해야만 생체 기증자로 적합하며, 수술 후 회복에 중대한 영향을 미칠 수 있는 다른 질환이 없어야 하고, 복부 CT와 MRI검사 등으로 지방간의 유무, 간의 크기와 좌우엽 비율, 해부학적 기형 여부 등을 확인하여 기증에 적절하고 기증자가 안전할 것인지 판정하게 된다.

 

기증한 후 잔여 간의 비율이 최소한 30%는 넘어야 기증자가 안전하게 회복할 수 있으며 간이식을 받는 측에서도 충분한 양의 간이 있어야만 원활하게 회복할 수 있으므로 예상 잔여 간 비율이 30%가 안 되거나 너무 간의 크기가 작으면 기증자로서 부적합하다.

 

 

• 간이식 시의 ABO혈액형 적합 조건

☑️ ABO혈액형 적합 간이식

 

혈액형 적합 간이식은 수혜자가 O형 혈액형이면 기증자가 O형, 수혜자가 A형인 경우 기증자가 A형 & O형, 수혜자가 B형인 경우 기증자가 B형 & O형, 그리고  AB형은 혈액형과 무관하게 간이식을 받을 경우에 해당된다.

 

 

☑️ ABO혈액형 부적합 간이식

 

1세 미만의 소아 간이식의 경우 혈액형이 맞지 않더라도 수술 결과가 양호하기 때문에 간이식을 시행할 수 있지만 성인의 경우 과거에 결과가 좋지 않아 시행되자 않았으나, 최근에는 이식 전에 특별한 처치를 시행하면 양호한 간이식을 얻을 수 있게 되어 혈액형 부적합 간이식은 더 이상 금기증이 되지 못한다.

 

 

결과적으로 기증자와 수혜자 간 ABO혈액형이 적합하지 않은 경우에도 간이식을 시행하고 있지만, 추가적으로 혈장교환술과 혈액형항체를 줄이는 특별한 처치방법이 필요하고 혈액형이 적합할 때 발생하지 않는 중대한 합병증이 발생할 수 있으므로, 가능한 적합한 기증자를 선정하되 ABO혈액형이 적합하지 않는 기증자 외 다른 기증자가 없는 경우에 시행되고 있다.

 

 

☑️ 기증자 교환 간이식

 

기증자 교환 간이식은 적합한 기증자가 있지만 ABO혈액형이 맞지 않는 두 쌍의 기증자와 환자가 있는 경우, 서로의 기증자를 맞바꾸어 혈액형을 맞추는 방법이다. 우리나라는 신장이식에서 이 방법이 활발하게 시도하고 있고, ABO혈액형 부적합 간이식을 ABO혈액형 적합 간이식으로 바꾸기 위해서이다.

 

 

 

• 뇌사자 간이식

☑️ 뇌사 장기 기증자

 

2000년도 2월부터 장기이식 관련볍이 시행됨에 따라 뇌사자 장기이식이 법의 보호 하에 시행되고 있다. 뇌사는 여러가지 원인에 의하여 뇌의 기능이 비가역적으로 손상을 받아 뇌의 기능이 완전히 정지된 상태로 인공 호흡기 등의 생명 유지 장치를 통하여 생명을 유지하고 있는 상태를 말한다.

 

 

이러한 뇌사는 뇌의 기능이 회복될 가능성이 없으며, 대개 2주 이내에 심장사에 이르게 된다. 뇌사가 아닌 환자가 기증하게 되는 것을 방지하기 위해 2명의 뇌사 판정 전문가가 6~24시간 간격을 두고 2회에 걸쳐서 뇌사를 판정하도록 되어 있다. 뇌파검사 및 뇌혈류 검사로 뇌사를 진단하고, 뇌사 판정과 관련된 모든 검사결과를 별도의 뇌사판정위원회에서 승낙하면 기증을 할 수 있게 된다.

 

 

순환 정지 후 장기 기증(심장이 정지되어 사망)의 경우 국내에서는 뇌사가 판정된 후 발생하는 아주 제한적인 경우에만 가능하다. 기증자는 전신적인 세균 감염이 없어야 한다.

 

 

 

☑️ 수혜자 선정 과정

 

2016년 6월부터 수혜자 선정 과정이 멜드(MELD) 점수 체계로 개편되었고 기존에는 응급인 경우를 제외하고는 수혜자의 대기 기간이 수혜자 선정에 매우 중요한 부분을 차지하였으나 멜드점수 체계는 수혜자의 대기 기간과 무관하게 오로지 수혜자의 응급도에 의해 선정되는 시스템이다.

 

 

환자의 혈청 빌리루빈, 크레아티닌 및 응고장애 정도(INR)는 환자 간기능 정도 및 전신 상태를 대변하는 검사들인데 이 세가지 검사 결과를 특정 수식에 입력하여 MELD 점수를 계산하게 된다.

 

 

MELD 점수가 높을수록 환자의 상태가 안 좋은 것을 나타내며 뇌사자가 발생하였을 경우 장기 배정의 우선순위를 갖는다.

 

 

☑️ 수혜자 선정 통보

 

뇌사  장기기증자는 정해진 시간에 나타나는 것이 아니기 때문에 대기자의 입원 통보가 가는 시간은 한밤중일 수도 있고 아침일 수도 있다. 뇌사판정위원회의 판정이 끝나면 각 병원의 수술팀이 다 모일 수 있는 적절한 시간으로 조절하게 된다.

 

따라서 뇌사자 이식을 신청해 놓고 대기하고 있는 환자들은 항상 연락이 가능하도록 유지하면서 인내를 가지고 기다려야 한다. 뇌사자 간이식의 경우, 먼저 기증자를 개복하여 간의 육안적 상태 및 조직 검사를 통해 간 상태를 확인하고 이식 여부를 최종적으로 판단하게 된다. 

 

기증자의 간 상태가 양호하여 이식이 최종 결정되면 수혜자도 수술실로 옮겨 이식을 시행하게 되고 종종 기증자의 간 상태가 나빠서 이식이 불가능하면 수술이 취소되고 수혜 대상자는 퇴원하여 다른 기증자가 다시 생길 때까지 기다리게 된다.

 

 

 

 

 

 

건강 검진, 대장 내시경 후 대장 용종(k635)과 대장 선종에 대해 알아보자.

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